罗敏婵 梁连英 李云玲 梁冬梅 史秋莲

2009年1月～2011年1月，我科共接收重型颅脑损伤病人177例，其中发生医院获得性肺炎(HAP)45例，现将本科对重型颅脑损伤并发医院获得性肺炎的原因分析及综合护理措施报道如下。

1 临床资料

45例并发医院获得性肺炎(HAP)的重型颅脑损伤病人中，男34例，女11例。年龄5～74岁，平均年龄38.7岁。格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～7分，其中合并有不同情况多处挫伤、胸腹部损伤或头颅以外其他部位骨折等病况22例。入院后行硬膜下、硬膜外或脑血肿清除术25例(术中均行气管插管)，气管切开18例，接受过呼吸机辅助呼吸27例。本组病例肺炎发生时间为入院后4～21 d。结果:本组病例在监护室监护时间0.5～24 d，平均9 d，总住院天数4～242 d，平均60 d。除因基础病况死亡9例，病人家属要求自动出院未愈5例外，其余31例均治愈。

2 原因分析

2.1 病人基础疾病状态 重型颅脑损伤病人均伴有不同程度的意识障碍，不能有效清除口腔和呼吸道分泌物，当病人颅内压增高发生呕吐时，更容易发生误吸，诱发肺炎。加之，重型颅脑损伤病人伤后机体处于持续应激状态和高代谢负氮平衡状态，导致机体免疫力降低，加上大量应用糖皮质激素和抗菌药物治疗，造成机体免疫功能低下，从而引发肺炎。

2.2 口咽部细菌定植或误吸 口咽部细菌定植或误吸是HAP最主要致病原因［1］。重型颅脑损伤病人口咽部的致病菌如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和其他G-杆菌定植增多，发生口咽分泌物误吸而诱发肺炎。

2.3 胃液酸度降低和细菌定植 为预防重型颅脑损伤病人上消化道应激性溃疡的发生，通常会使用抗酸剂或H2受体拮抗剂来中和胃酸，抑制胃酸的分泌，减轻H+对胃黏膜的损害，又引起胃内环境碱化，pH值升高，胃内细菌过度生长。胃内细菌引起感染的机制为直接误吸胃液，或胃内细菌先逆向定植于口咽部及气管，再经吸入含有致病菌的分泌物而感染。

2.4 呼吸道侵入性治疗护理操作 重型颅脑损伤病人由于病情危重复杂，接受呼吸道侵入性操作较多。本组45例重型颅脑损伤并发HAP病人中有18例实施了气管切开，25例手术病人术中均行气管插管，27例病人曾接受过呼吸机辅助呼吸，所有病人均接受过吸痰、吸氧、雾化吸入等呼吸道侵入性操作，导致呼吸道黏膜的天然屏障受损，为病原菌的入侵创造了机会。

2.5 监护室环境和医护人员消毒隔离操作 ICU内收治有呼吸道感染性疾病的病人是细菌传播的感染原，细菌可以通过病人的咳嗽、喷嚏，以飞沫的形式传给他人;ICU内呼吸机、雾化吸入治疗器械可产生大量气溶胶颗粒，成为悬浮空气中的细菌载体;卧床和大便失禁病人的排泄物也是病房空气污染的重要因素，而ICU内医护人员巡回于各种危重病人之间，如果在操作时没有无菌观念，可使细菌通过医护人员的手或器具造成病人间的交叉感染。

3 综合护理措施

3.1 医护人员教育与感染监控 对医护人员进行有关HAP预防与控制的教育培训，特别是对新入科及低年资的医护人员进行工作责任心教育，培养其严谨求实的工作作风和高度负责的慎独精神，严格规范消毒隔离措施和治疗护理操作，以减少医源性交叉感染的发生。联合医院感染管理部门对HAP包括VAP(呼吸机相关性肺炎)发病率和微生物学及其药敏监测，掌握发病动态规律。

3.2 减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入

3.2.1 改进营养支持治疗方法 肠道喂养方法优于全肠外营养。小肠喂养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向外移行，并可维持正常肠道菌群平衡。对于需要鼻饲的病人改变以往常规采用鼻胃管喂养，改为鼻肠管喂养，选用小号鼻肠管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。

3.2.2 控制胃内容物的反流和误吸 一般情况下，床头抬高15°～30°卧位，以利于吞咽，减少胃液反流和误吸，特别是在机械通气的最初24 h内，避免采取仰卧位，因为在机械通气的最初24 h内取仰卧位可增加胃内容物吸入。对机械通气的病人和在病人喂养时，如无禁忌，应抬高床头30°～40°。

3.2.3 改进应激性溃疡的防治方法 抗酸剂和H2受体拮抗剂均有提高胃液pH值，增加胃容积作用，而硫糖铝并无抑制胃酸分泌与抗酸作用［2］。遵医嘱选用硫糖铝防治消化道出血，可显著降低医院肺炎的发病率。

3.2.4 气管导管相关吸入的预防 能采用无创通气时不用有创通气;气管插管病人尽可能避免重复气管插管;可经口插管时不采取经鼻插管;气管导管放气囊前或拔管前，确保气囊上方分泌物吸引干净;建立人工气道的病人，尽早拔管。

3.2.5 加强口腔护理 早期行痰培养及药敏实验，依据药敏结果按时足量应用抗菌药物。选择复方氯己定含漱液为重型颅脑损伤病人进行口腔护理每日2～3次，以有效预防肺部感染的发生［3］。

3.3 切断外源性感染传播途径

3.3.1 做好监护室环境管理 严格控制室内人员流动，保持病室温湿度适宜，加强室内通风和空气消毒，做好室内地面、墙壁和物体表面的清洁和消毒，确保监护室符合国家Ⅱ类环境标准。

3.3.2 手卫生和穿隔离衣 按照标准六步洗手法洗手，如预期会被病人呼吸道分泌物污染则需穿隔离衣，并在处理另一个病人前更换隔离衣。

3.3.3 医疗护理器具的消毒灭菌 所有器械和装置都应彻底清洗，对直接或间接接触下呼吸道黏膜的物品均应消毒灭菌，各种管道尽可能使用一次性物品，一次性物品禁止重复使用。在护理过程中，特别加强对呼吸机管道、湿化瓶系统、吸氧用管道、雾化器管道、吸痰用物的管理，做到一人一用一消毒，避免交叉感染发生。

3.3.4 病原隔离 对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、铜绿假单胞菌(PA)和耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)等特殊感染病人，在积极治疗的同时予以隔离。

3.3.5 严格执行呼吸道侵入性操作规程 包括气管切开(或插管)、呼吸机辅助呼吸、吸痰、吸氧、雾化吸入等，均要严格遵守操作规程和无菌技术操作规范，避免损伤呼吸道黏膜，增加感染机会和造成交叉感染。

3.4 提高病人机体免疫功能 加强营养支持，采用肠道营养与静脉营养相结合的方式，尽早供给高热量、高蛋白质、高维生素饮食。对于吞咽及进食障碍的病例，在无消化道出血等并发症情况下，一般在伤后或术后48～72 h可置鼻肠管鼻饲营养流质。合理使用糖皮质激素，可使用集落刺激因子、丙种球蛋白等免疫调节剂增强病人免疫力。

3.5 加强胸部物理治疗 胸部物理治疗(CPT)又称支气管清洁疗法，是治疗呼吸系统疾病必不可少的传统而又崭新的技术［4］。常用的方法包括呼吸锻炼、体位改变与体位引流、有效咳嗽咳痰、胸部叩击与胸壁震颤等。对于神志清醒合作的病人，指导、鼓励其做深而慢的呼吸;指导或协助病人每2 h改变体位或翻身1次;对于机械通气的病人，翻身时注意防止呼吸机脱管和呼吸机回路内冷凝水的误吸;对于神志清醒尚能咳嗽的病人，训练其进行有效咳嗽咳痰;对不能自行排痰且无胸部叩击与震颤禁忌的病人进行胸部叩击和震颤，以促进气道壁上的痰液脱落和排出。

总之，肺部感染是重型颅脑损伤最常见的并发症，也是后期死亡的主要原因，而ICU中重型颅脑损伤并发HAP是多因素作用的结果，护理应从多环节综合考虑。通过采取综合性的防控措施，可有效降低重型颅脑损伤并发HAP的发病率，改善预后，提高治愈率，有着重要的临床意义。

［1］ 王志红，周兰妹主编.危重症护理学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，2007:55.

［2］ 张 宁，江佩蓉.硫糖铝在机械通气病人中疗效观察［J］.中国煤炭工业医学杂志，2001，4(9):704.

［3］ 张贤芳.复方氯己定含漱液预防重型颅脑损伤肺部感染的临床研究［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31(23):3819-3820.

［4］ 蔡映云主编.呼吸重症监护和治疗［M］.北京:科学技术文献出版社，2006:219.