刘言 徐红日 李倩 王成祥

老年性肺炎是临床常见的疾病，也是导致老年人死亡的主要原因之一，而且发病率也是逐年升高。有数据表明，在美国每年有915，900 人次的老年人患社区获得性肺炎［1］。虽然抗生素应用不断升级，但老年人的肺部感染发生率依然很高。此外，由于老年人存在的基础病较多，机体免疫力相对较差，加之滥用抗生素的情况存在，导致老年性肺炎的病原体复杂，除细菌外，还有真菌、病毒等，且常混合感染，导致耐药情况严重［2］。王成祥教授，从事内科感染性疾病及呼吸系统疾病的治疗与研究多年，尤其是对老年人老年性肺炎方面，提出老年性肺炎的关键病机，并具有丰富的临床治疗经验。

1 严守病机，须知“虚”、“毒”、“瘀”

老年性肺炎属老年风温肺热病的范畴。其病机较为复杂，王教授对中医古代文献研究进行研究，并结合临床观察及治疗经验，将老年性肺炎的病机归结为正气亏虚、毒瘀互结［3］。

首先，老年人随年龄的增长，脏腑功能逐渐衰退，这是老年人正气亏虚的基础。中医古代文献对这一现象也有记载，如《灵枢·天年》云:“六十岁心气始衰，苦悲忧，血气懈惰，歧好卧;七十岁脾气虚，皮肤枯;八十岁肺气衰……九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。百岁五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。“邪之所凑，其气必虚”，正气亏虚是老年人发生风温肺热的内在因素。其次，热毒是风温肺热关键的病理因素。当邪气蕴结不解，或为感邪过重所致之阳热亢极的征象［4］，进而成为热毒。热毒是导致风温肺热的重要病因之一，在风温肺热整个卫、气、营、血过程中贯穿始终。第三，“瘀”为痰瘀互结，是重要的病理机制。在风温肺热病程中，导致生痰的途径很多，如肺失宣肃，水湿聚而为痰，再如热毒内生，炼液为痰等;而瘀的产生如气虚血瘀，热毒与血相搏，血滞而为瘀等。痰浊、瘀血导致病情缠绵不愈，是风温肺热发生的必然的病理产物。

在对老年性肺炎的治疗中，王教授针对关键病机，结合辨证，进行治疗。关键病机是对老年性肺炎中医病机、病理的高度概括。抓住关键病机，进行针对性治疗，有助于提高临床疗效。

2 “三期、一法、两结合”治疗风温肺热

2．1 治疗过程归纳为三期

初期:卫分证、卫气同病。老年人肺炎起病初期可表现为风热犯肺的卫分证，也可以兼有表现为热毒壅等卫分证，出现卫气同病的情况。就诊时患者常见:微恶风寒、发热、汗出、咳嗽、咯白黏痰或黄痰、口干或口渴，乏力、短气，舌质红或暗红，苔黄，脉细数或滑数等。

迁延期:经初期的治疗，患者恶寒、发热、汗出等卫分证基本消失，多见咳嗽、咯痰、口干、口渴等气分证的表现，同时，老年人风温风热多有乏力、短气等正气不足的表现。

恢复期:在热毒留恋气分、迁延不愈的一段时间后，经药物干预，病情进展到恢复期，主要以乏力、短气、纳差等症状为主，兼有咳嗽、咯少量痰等肺脏表现。这是恢复、调养的过程，持续时间较长，这一时期的治疗对调理体质、预防复发是很有帮助的。

上述三个分期，是老年人社区获得性肺炎的分期，是在及时对疾病进行干预的情况下，病程进展顺传的总结与概括。如果热毒来势凶猛，或有失治或误治的情况，还需别论。

2．2 治疗方法“两结合”

2．2．1 宣肺与清热解毒相结合 患病初期，患者存在恶寒、发热、汗出等症状。“有一分恶寒，就有一分表证”，结合卫气营血辨证考虑，患者表邪未解，外邪在卫分留恋，但一般此时往往有咳嗽、咯黄痰或黏痰的症状，提示体内热毒已炽盛，即久病外邪由表入里，已有气分证，常辨证为表邪未解，痰热内蕴，兼有正气亏虚。

急则治标，缓则治本。邪在卫、气分，表证突出，治疗应治标为主。卫气同病，切不可拘泥于“卫之后方言气”。出现了邪气入里的气分证，应果断采用清气分热的药物，以阻断病情的进展，以免邪气进入营血分，导致神昏、谵语，甚至昏迷等营血分等危险的证候。风热毒邪壅遏肺气，以论毒为始，即毒寓于邪，毒随邪入，热由毒生，变由毒起，毒不去则热不除，变必生［3］。以宣肺止咳、清热解毒为治则，果断地在宣肺药物中加入清热解毒药物，卫气同治，以截断进展，扭转病势。处方以麻杏石甘汤为基础，加柴胡、黄芩、知母、鱼腥草、牛蒡子、紫菀、款冬花等药物，以宣肺止咳、清热毒，同时配合生薏苡仁、白茅根，两药既可清肺热，又可以渗湿、利尿，给邪以出处。

2．2．2 扶正与祛邪相结合 针对病程的迁延期，经宣肺止咳、清热解毒药物治疗后，卫分、气分证已控制，仍留有咳嗽、咯痰、气短、舌苔黄、脉细等痰热阻肺、正气不足的情况。气分之热毒缠绵不去，老年人正气不足，恐无力祛邪外出，故此时用药，需标本兼顾，祛邪不忘扶正，在清热同时，宜加入益气养阴等扶正的药物。

2．3 中药服法需注意

“一法”即服用中药的方法。中药汤剂的正确煎服法是增强疗效的重要环节［4］。古代医家对于中药的服用方法有丰富的经验。张仲景在《伤寒论》中的中药用法就有多种，如“一口一齐，一次炖服”，“一剂日服两次”，“一剂服三次”，“一剂日服多次”等;再如《神农本草经序则》:“病在胸膈以上者先食后服药，病在心腹以下者，先服药后食，病在四肢血脉者空腹而在旦，病在骨髓者宜饱食而在夜”。王教授在治疗老年性肺炎时尤其重视中药的服法。在初期用药时，药物以宣肺、清热解毒为主，为治疗急性热病，故嘱患者要第一天用药2 剂，每隔4 小时服药一次，才可阻断进展，直折热势;王教授结合多年临床用药经验，估计服药第一天后，热势渐减，连续大剂量口服清热解毒药物，唯恐损伤胃气，故之后用药逐渐减量，既可清热毒、祛邪气，又兼顾护胃气。这种服药方法对药效的发挥有很大的影响。

3 典型病例

患者，男，64 岁。因间断发热伴咳嗽、咯痰两月余就诊。患者两月前无明显诱因出现发热，体温为37．3 ℃，偶有咳嗽，无明显咯痰，鼻塞流涕，就诊于当地医院，查全血细胞分析及肺CT 未见明显异常，静脉滴注头孢类抗生素及喜炎平注射液抗感染治疗后体温降至正常;治疗第3 天患者受凉后再次出现发热，达38．3 ℃，查肺CT 示:右下肺炎，肺大泡，肺气肿。辗转多家医院，先后用二、三代头孢类抗生素、阿奇霉素、喹诺酮类、激素等多种药物抗感染治疗，症状无明显缓解。症见:微恶风寒，有少量汗出，咳嗽，气短，咯少量黄黏痰，乏力，语声低微，舌质暗红，舌苔黄微腻，有裂纹，脉细数。体温38．5 ℃，听诊左肺啰音较前有明显增多。全血细胞分析示:白细胞16．41×109/L，中性粒细胞79．0%，淋巴细胞17.92%。诊断:肺部感染。中医诊断:风温肺热。证属:卫气同病，痰热阻肺证。治法:宣肺止咳、清热解毒。

处方:炙麻黄6 g、炒杏仁10 g、生石膏先煎30 g、知母10 g、贝母10 g、柴胡15 g、黄芩15 g、鱼腥草30 g、连翘15 g、紫菀15 g、款冬花15 g、生薏苡仁30 g、芦根20 g、牛蒡子10 g、桔梗10 g、生甘草10 g、白茅根15 g。10 剂，嘱患者注意服药方法，温服，第1 天服用两剂药，每4 小时一服;第2 天服用一剂半，日服4 次;第3、4、5 天每日服用一剂中药，日三服。

二诊:患者服药第2 天体温降至37．8 ℃;服药第3 天体温在37．3 ℃左右，现每日体温波动在37．2 ～37．5 ℃。刻下症见:恶寒、发热较前减轻，仍有咳嗽，咯痰，气短，自觉口干等，舌质暗红，苔黄微腻，有裂纹，脉细。证属:痰热阻肺、气阴两伤。

处方用前方去炙麻黄、炒杏仁、生石膏;加陈皮10 g、茯苓15 g、清半夏10 g、太子参15 g、麦冬15 g、五味子10 g，7 剂。嘱患者每日用药一剂。

三诊:患者服药后未再出现发热，体温在36．8 ～37 ℃，精神较前好转，咳嗽较前减轻，仍觉咯痰、乏力、气短、纳差，舌质暗红，苔白，有裂纹，脉沉细。用前方去柴胡、黄芩，加黄芪20 g、焦麦芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g，继续服药20 余剂，症状基本缓解。

综上所述，由于老年人常存在基础病多、身体机能逐渐衰退等复杂情况，导致老年性肺炎在治疗上的特殊性。在治疗上针对各时期症状辨证，突破传统的治疗观念，结合关键病机，分清缓急、标本，或祛邪或扶正，随证用药，用药方法与药效相关。该患者虽有正气亏虚，热毒内结，但初期发热主要源于热毒内盛，治疗应以祛邪治标为主;症状缓解后，标本同治，故可奏效。

［1］ Jackson ML，Neuzil KM，Thompson WW，et al．The burden of community-acquired pneumonia in seniors:results of a populationbased study［J］．Clin Infect Dis，2004，139(11):1642-1650．

［2］ 马壮．老年肺炎的病原学特点与治疗［J］．解放军保健医学杂志，2005，7(2):120．

［3］ 李猛，王成祥，徐红日，等．正气亏虚、毒瘀互结是老年性肺炎的基本病机［J］．中医药临床杂志，2011，23(4):353-354．

［4］ 文朋昌．热毒与解毒浅议［J］．中华现代中西医杂志，2003，4(1):28．