朱静露 陈 晔 卢艳华

对于重症气管插管患儿来说，非计划性拔管(UEX)的发生增加了医疗风险和并发症，造成其机械通气时间和住院时间的延长，经济成本提高，甚至病死率增加［1］。本研究对我院儿童重症监护病房经口气管插管后发生UEX的8例患儿进行回顾性调查分析，以防止非计划性拔管发生。现报道如下。

1 临床资料

2009年1月～2011年12月，我院PICU共有8例经口气管插管患儿发生UEX，男5例，女3例。年龄1～5岁，平均年龄2.6岁。平均带管2～3 d。其中神经系统病变4例，呼吸系统病变3例，其他系统病变1例。4例拔管后重新插管，2例改CPAP治疗，2例改面罩或鼻导管吸氧，无需机械通气。

2 原因分析与对策

2.1 原因分析

2.1.1 年龄因素 本组患儿年龄≤5岁，由于儿童呼吸道相对较短，插管深度平均在14 mm左右，容易导致插管的滑出。另外年幼儿大多使用的是无套囊的插管，认知缺乏、无法接受或忍受较硬的人工管道，这些临床特征都可诱发插管滑脱的发生。

2.1.2 缺乏有效固定 我院经口气管插管后通常采用胶布上下螺旋交叉固定法，对于置管时间短的患儿相对有效。置管时间较长的患儿，汗液、呕吐物、分泌物等常将胶布浸湿污染，使胶布失去粘性导致胶布松动。本组中有2例因胶布固定无效发生UEX。

2.1.3 患儿烦躁，约束及镇静不到位 (1)对有拔管倾向的患儿，未采取适当有效的肢体约束，限制其活动，极易导致非计划性拔管的发生。本组病例中，2例有拔管倾向的烦躁患儿在躁动过程中约束带松脱;1例因护理人员操作后未及时约束;1例因护理人员误将约束带固定在活动护栏上，而导致意外拔管的发生。(2)未严格遵医嘱合理使用镇静剂。

2.1.4 护理经验不足 护理人员的临床经验、评估能力，对于及时发现和防止患儿发生非计划性拔管意义重大。本组病例中，1例撤管过渡期的意识清醒患儿与医护人员沟通存在障碍，在翻身时不慎脱出导管;1例因护理人员在整理导管时过度牵拉管道;2例由于错误选用管径偏大的吸痰管，在吸痰操作时向上提拉吸引，不慎将气管导管带出。以上临床特征，均可诱导发生非计划性拔管。

2.2 对策

2.2.1 改良固定方法 选用粘性及韧性较好的3M高强度固定胶带，改良固定的方法如下:(1)取2.5 cm宽的胶带，长度依据患儿的脸部大小决定，从胶带的中央纵向撕开，尾段余大约3～5 cm。(2)将未被撕开的一端放于患儿嘴角旁，上边一条胶带固定于上嘴唇上方，下边一条胶带螺旋缠绕气管插管与牙垫。(3)再撕取一段2.5 cm宽的胶带，在患儿另一侧嘴角进行同法固定。(4)导管固定完毕，注意多按压几次胶带，以使胶带与皮肤充分粘合。(5)固定过程中，切勿用胶带牵拉皮肤，胶带是粘在皮肤上的，而不是绑在皮肤上的。缠绕气管插管的胶带，用的都是位于嘴唇下方的，原因是方便患儿张口做口腔护理。

2.2.2 遵医嘱合理使用镇静剂，规范镇静效果的评估 采用Ramsay镇静评分标准来评估镇静效果，使用镇静治疗，可使患儿舒适、安全地度过不耐受期［2］。对于不能耐受插管或出现烦躁的患儿，在排除其他原因后及时遵医嘱使用镇静剂，充分的镇静与镇痛有利于减轻危重患儿的应激反应，减少氧耗，降低分解代谢水平，可降低患儿呼吸机的对抗、降低气道压。

2.2.3 正确有效的约束 我院采用自行设计的约束护具，将两端有尼龙搭扣的棉质软垫与长、短约束带缝制在一起，可以有效防止约束带从患儿约束部位松脱。(1)先将尺寸合适的棉质软垫放置在约束部位，两端尼龙搭扣固定紧度适当，需留一指宽。(2)短约束带缠绕软垫外侧一周后打结，起到加固作用预防尼龙搭扣松脱。(3)长约束带固定于床栏上，不可固定在可滑动位置，不能打死结以应变紧急状况，必要时在肘关节处加小夹板固定，限制患儿上肢远离管道20 cm，可有效降低患儿自拔风险。约束中，护理人员需每2 h松绑10～15 min，观察约束部位的血液循环、神经功能及皮肤状况并记录［3］。

2.2.4 加强培训，规范护理操作 (1)加强新入人员培训，定期开展业务学习。(2)抬高床头30°，增加气管插管患儿的舒适度。为患儿更换体位时，先摆正头位再转动躯体，翻身时将管道与头一起转动。(3)对气管插管患儿进行护理时严格遵守操作规程，经常巡视患儿。口腔护理时同步吸引口腔分泌物，减少口腔分泌物保持固定胶布干燥。(4)有效沟通，对于清醒的年长患儿，护士还可添加非语言交流方法，使用辅助工具，如图片、画板和手势等与患儿交流情感，鼓励患儿表达内心情感和需求［4］。(5)加强对有拔管倾向的高危患儿的重点交班。护士在离开患儿前要评估患儿的意识状态及约束的有效性，观察气管插管的深度，及时发现、阻止患儿的拔管行为。(6)密切观察患儿的反应，关注镇静剂评估指数，选择最佳镇静方案，达到理想镇静水平。

对重症患儿气管导管非计划性拔管护理进行原因分析的意义，在于对以往管道护理的过程中的护理不当现象，进行科学、公正和客观的诊断、预测，可以防患非计划性拔管于未然。通过激发护士的创新能力，强化每位护士的责任心，采取积极有效的护理干预措施，寻找出更好、更合理的方法，使护理行为规范化、合理化，保障了患儿的安全，有效降低不良事件的发生。

［1］ 罗雯懿，管咏梅，沈南平，等.小儿气管插管非计划性拔管的原因分析及对策［J］.解放军护理杂志，2009，26(12A):33-60.

［2］ 毛丽洁，郑秀云，赵思思，等.气管插管患儿非计划性拔管的临床特征分析及对策［J］.护理学报，2011，18(1A):49-51.

［3］ 曾 苹.重症监护病房患儿气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策［J］.现代临床医学，2012，37(1):71-72.

［4］ 孙艳玲.ICU患者非计划性拔管的原因分析与防范措施［J］.天津护理，2011，19(1):56-58.