谢少霞 解 静

近年来，由于农药的广泛应用，有机磷中毒的人越来越多，由于治疗不当、不及时导致中毒死亡人数增多。当中毒症状减轻处于恢复期时患者病情突然急剧恶化，甚至引起死亡，此现象称为有机磷中毒反跳，在临床工作中这是一种很常见的现象。一般临床分为近期反跳和远期反跳，我国每年发生有机磷中毒患者近4～7万人之多，死亡率达10%以上。急性有机磷中毒反跳现象是急性有机磷中毒经急救症状缓解后再次出现的中毒症状，是有机磷中毒死亡的第二高峰［1］。由于反跳现象死亡率高，因此引起了护理人员的高度重视。笔者将有机磷中毒反跳的原因、防治及其护理措施报道如下。

1 临床资料

2011年3月～2012年2月我科室共收治有机磷中毒患者27例，其中男10例，女17例。年龄25～70岁。21例轻度有机磷中毒患者得到合理的治疗后康复出院;4例中度有机磷中毒患者在经过合理治疗3 d后病情突然恶化出现反跳现象，其中3例由于低钾血症导致心律失常出现了近期反跳，因发现及时患者病情得到了有效控制，康复出院，1例由于恢复期时一些有机磷农药被人体重新吸收，产生更多有毒物质出现远期反跳，导致患者出现脑水肿，由于耽误了最佳治疗时机不治死亡;另外2例重度有机磷中毒患者在来院前1 h已经出现呼吸衰竭，抢救无效死亡。

2 反跳的原因分析

2.1 近期反跳的原因分析 (1)洗胃不彻底、残留毒物或皮肤清洗不充分可引起近期反跳。未换衣服，也能使毒物重吸收。(2)有时毒物如乐果在口服吸收后，在肝脏内氧化生成氧化乐果，其毒性增加几百倍，随胆汁进入小肠被吸收而发生反跳。(3)尤其应注意低血钾症所导致的心跳骤停。由于患者机体受到中毒的打击，各脏器受到不同程度的损伤，使其功能下降特别是夜间易出现反跳现象。

2.2 远期反跳的原因分析 有机磷农药在人体内产生更多的有毒代谢产物，一些有机磷农药被人体吸收，在肝脏内氧化形成更多的有毒物质，储存在胆囊内，当胆囊受反射刺激收缩释放胆汁时，胆汁进入小肠后被吸收到血液中，从而使患者出现远期反跳。

3 反跳的的防治

3.1 近期反跳的防治 (1)彻底清除毒物，尤其要注意眼面部、头发等部位，当出现反跳时宜再次洗胃。(2)注意水电解质平衡，以防低钾血症所致的心律失常。(3)积极防治脑水肿、肺水肿，合理正确使用脱水剂，配合使用抗感染药物及利尿排毒药物。(4)对重症患者可以采取换血疗法或行血液灌流。

3.2 远期反跳的防治 合理准确地使用阿托品是综合治疗的又一关键措施。首先是在短期内迅速阿托品化后维持7 d以上，再保持治疗量14 d以上。经临床实践发现，用654-2能解除冠状动脉痉挛，增加血流量，对脑水肿、心肌炎有利，提倡使用654-2有较大的防治意义。注意保持水电解质平衡，适当应用极化液及能量合剂。积极防治脑水肿、肺水肿、循环衰竭及消化道出血，注意观察病情变化。必要时可适当选用抗心律失常药物以预防严重的心律失常。

4 反跳的护理措施

(1)严密监测患者生命体征，注意观察有机磷中毒的三大特征，即瞳孔缩小、大汗、肌束震颤的变化［2］，增加病房巡视次数，及时发现脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭等并发症的早期症状。(2)维持患者呼吸功能。尽早开放气道，使患者的头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物。中毒患者要低浓度、低流量持续吸氧，保持呼吸通畅。需要吸痰的患者要严格执行无菌操作原则，避免交叉感染。(3)严格交接班。有机磷中毒患者经过抢救治疗后易出现反跳现象，此时应严格交接班，同时密切观察患者病情，提早预防反跳现象的发生。(4)保留胃管，定时洗胃，观察胃液颜色、气味及量，同时向医师及时汇报，使患者得到及时治疗。(5)保持各管路通畅。重症患者最好选择两条静脉通路给药，一条给予解毒药物，另一条给予补液或其他药物，并且用留置针穿刺，防止患者躁动时刺破血管。注意输液速度，应根据药液性质及病情变化随时调整［3］。(6)皮肤护理。勤更换衣物，注意保持皮肤清洁、干燥，防止发生压疮。预防感染是杜绝或减少反跳出现的措施之一。(7)饮食护理。口服有机磷农药经洗胃催吐的患者要禁食1 d，病情恢复后进低脂肪、低胆固醇食物，如芹菜、豆芽、海带，宜多进豆制品和易消化的食物，以加强营养，促进机体恢复。(8)健康教育。由于患者及其家属缺乏反跳的相关知识，对恢复后护理了解甚少，因此医护人员要对恢复出院的患者进行指导。(9)心理护理。据统计，有机磷中毒患者多因家庭、生活中的不顺而采取的过激自杀行为，作为医护人员要多加开导患者，增强患者的求生意念

5 小结

大剂量阿托品是抢救急性有机磷中毒患者的特效药，在临床抢救中早期、足量、反复、持续使用阿托品，及时达到和维持阿托品化，防止阿托品中毒和有机磷反跳是提高抢救成功率、降低中毒死亡率的关键［4，5］。由于阿托品化指标存在个体差异，易出现变化，治疗过程中阿托品用量普遍偏大，故应结合患者的个体差异进行分析判断。在阿托品化的判断上还需注意观察分析“昼夜现象”，其原因是由于夜间交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性增高，心率变慢，腺体分泌增高，瞳孔缩小，加重或混淆了有机磷中毒患者所产生的毒蕈碱样作用［6］，因个体差异和日间阿托品积蓄量不同，护理人员应加强夜间巡视，及时观察病情变化，减少阿托品指征的误判现象，降低死亡率，拯救中毒患者的生命，使其尽早恢复健康。

［1］ 叶任高主编.内科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2003:955-960.

［2］ 吴道香.有机磷中毒反跳现象的观察及护理［J］.求医问药，2011，9(7):176.

［3］ 张彩霞，赵红卫.急性有机磷中毒反跳护理要点［J］.实用护理杂志，1998，14(9):485.

［4］ 彭丽珍.急性有机磷中毒护理进展［J］.黑龙江医学，2005，29(2):119-121.

［5］ 陈 慧，申玉芹，李振乾，等.急性有机磷中毒护理进展［J］.齐鲁护理杂志，2000，6(3):194-195.

［6］ 张夏夏.关于有机磷中毒救治过程中的难点问题与护理对策［J］.中华现代临床医学杂志，2003，1(6):567.