胡 霞 李芬艳 孟乾秀

气管插管是抢救呼吸衰竭或呼吸骤停患者恢复自主呼吸的有效措施，也是危重患者辅助呼吸的常用方法。机械通气是利用呼吸机将气体送至患者肺部，并排出患者肺部的废气，帮助患者呼吸和增加氧供，达到抢救和治疗疾病的目的。应用呼吸机治疗的患者往往病情危重、病情变化快、合并症多，稍有疏忽即可危及生命［1］。因此护理人员必须有周密的护理计划，敏锐的观察力，迅速分析处理问题的能力，保证机械通气治疗成功有效。现将我科近年来气管插管患者机械通气的监护与管理体会报道如下。

1 临床资料

2007年1月～2011年12月，在我院ICU进行经口气管插管机械通气患者57例，男49例，女8例。年龄15～80岁。其中特重型颅脑损伤者36例，多发伤5例，高血压脑出血5例，急性CO中毒1例，过敏性休克1例，呼吸心跳骤停1例，其他危重患者8例。气管插管通气时间最短2 h，最长13 d。经机械通气治疗后，死亡19例，转上级医院2例，其余36例均恢复自主呼吸。共有5例发生呼吸机相关性肺炎，余无其他并发症发生。

2 观察监护重点

2.1 病情观察

2.1.1 神志瞳孔的观察 机械通气的患者，多为意识不清或昏迷者，每15～30 min观察神志瞳孔1次。机械通气有效可使患者的神志由昏迷转化为清醒，瞳孔对光反射由消失转至灵敏，反之，则需检查呼吸机的参数设置并行调整。同时注意观察患者的肌张力、对刺激的反应、肢体运动状态是否恢复。

2.1.2 生命体征的观察 机械通气期间，应持续动态监测生命体征变化。体温升高意味着氧耗量及二氧化碳产量增多，在采取降温措施的同时，还应减低湿化器的温度，调整每分通气量及氧浓度，加强呼吸道的散热作用。在通气过程中出现心率增快、口唇皮肤黏膜发绀，血氧饱和度降低，应检查呼吸机参数设置是否合理，通气管路是否阻塞。每15～30 min测量血压1次，由于通气时气道内压增加，回心血量减少，可引起血压轻度下降，应注意观察并与休克及心力衰竭引起的低血压鉴别。同时要密切监测患者是否有自主呼吸，自主呼吸的强弱、频率、节律与呼吸机是否同步。如患者出现自主呼吸过快过强，可酌情给予镇静剂或更改通气模式，以控制自主呼吸，减少能量的过度消耗。

2.1.3 观察尿量及肤色 机械通气时肾血流量、肾小球滤过率、尿量稍减少，在加用PEEP时减少明显［2］。护理过程中应密切观察记录每小时尿量、颜色、性质、尿比重等，监测肾功能血浆离子变化，以便与休克及肾功能不全相鉴别。此外，每15～30 min观察口唇、颜面、甲床、睑结膜颜色，如果患者肤色由青灰或发绀转变为暗红或粉红色，说明通气有效。相反则需检查患者气道通畅情况，呼吸机参数设置是否合理，氧浓度是否偏低，气管插管导管是否滑入一侧气道，针对原因进行调整处理。同时观察颈静脉及毛细血管充盈情况，如果颈静脉充盈明显，说明气道压力高，回心血量减少，应降低PEEP数值或查找原因对症处理。

2.2 人工气道监护

2.2.1 设置潮气量与分钟通气量下线报警 机械通气时，根据患者情况或血气分析结果设置好呼吸机参数后，及时设置报警参数(潮气量下线不低于设置潮气量的50%，分钟通气量下线不低于2～3 L/min)，使患者在通气过程中更加安全有效，及时纠正缺氧防止过度通气。临床上由于患者躁动、翻身、体位变化等使插管与呼吸机管道连接处松动或分离、气囊充气不足、气道漏气时，潮气量或分钟通气量下限报警，应立即给予连接好管道，并保持管道密封性。

2.2.2 设置气道压力上下限报警 设置合理的气道压力(一般设置在10～20 cmH2O)，既可保护患者不受伤害，又可保证有效通气。如通气回路脱节、气囊破裂或充气不足时气道压力下限报警，要迅速接好管道、套囊适量充气或更换，以不漏气为准，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸，维持有效气道压力，并可防止呕吐物、口腔分泌物流入气管。由于气道分泌物多、气管导管曲折，人机对抗时气道压力上线报警，及时给予吸痰，调整导管位置，确保气道通畅。

2.2.3 监测胸廓起伏、双肺呼吸音 气管插管机械通气时，患者呼吸频率、胸廓的起伏幅度与呼吸机的运动是协调一致的，双肺部听诊为清音，两侧胸廓活动对称［3］。如呼吸音减弱或消失，提示进入肺内的气量减少、气流速度慢、导管滑入一侧支气管及肺不张、气胸，要适当调整导管插入深度，及时拍胸片明确原因给予处理。听诊肺部干啰音，提示气管、支气管痉挛或有黏稠的分泌物存在，气道部分梗阻，要给予吸痰解痉，加强气道湿化。湿啰音提示气道、支气管内有稀薄分泌物或肺炎、肺水肿，要加强吸痰，加强感染控制措施，控制气道湿化，保持导管通畅。

2.2.4 呼吸频率、节律的监测 正常情况下机械通气呼吸频率成人12～16次/min，儿童20～30次/min，节律均匀，无杂音、不费力。插管患者呼吸困难时，首先要检查导管有无阻塞，气道有无梗阻、痉挛，吸氧浓度、潮气量是否过低，及时进行处理。如控制通气过程中出现患者躁动不安，呼吸频率增快，高于设置参数，人机对抗时，应观察其自主呼吸是否恢复适时进行撤机。

2.2.5 血氧饱和度监测 机械通气时，血氧饱和度一般保持在94%～98%即可，血氧饱和度低于92%时，要注意有无通气不足、肺不张或气道阻塞、肺炎等，及时进行血气分析、拍胸片。血氧饱和度持续在100%时，可适当降低吸氧浓度，防止氧中毒。此外，血氧饱和度易受局部循环功能及接触不良等因素影响，可出现假象，应注意排除。

2.2.6 监测血气分析 动脉血气分析是调节呼吸机参数的主要依据。开始用呼吸机常规通气30 min后应采动脉血，进行血气分析根据结果调整呼吸机参数。初期每4 h检测血气1次，病情稳定后可6～8 h测1次，待各项指标正常，通气参数调整合理后，每日1～2次。如病情发生变化，重新设置通气参数，撤机前后均应测血气分析。拔除气管插管后1～2 h要复查血气。

3 人工气道管理措施

3.1 一般护理 护士应严格执行无菌操作原则，进行无菌吸痰，气管、口、鼻的吸痰管、冲洗盐水严格分开，使用一次性吸痰管，气管冲洗盐水每4 h更换1次［4］。减少频繁的呼吸机管路更换，保持管路的无菌密封性。随时观察痰液的颜色、量，监测体温、白细胞计数，了解患者感染情况。加强基础护理，每2 h翻身叩击、振颤胸背部1次，协助排痰;加强眼部、皮肤护理，防止角膜溃烂和压疮的发生;加强会阴护理，2～3次/d，口腔护理，4～6次/d。进行口腔清洁时，要将气囊充气，以防清洁液进入气管，口腔护理前后要吸痰。保持病室空气质量及温度、湿度，谢绝探视，减少不必要的人员流动，每日紫外线消毒并通风2次，84消毒液擦地，4～5次/d。护理人员严格洗手原则，防止交叉感染。

3.2 气管导管的护理 机械通气期间，要随时检查气管导管插入的深度，一般成人气管插管距门齿男性21～23 cm，女性19～21 cm［1］，插入后用记号笔做标记，以及时发现导管插入过深、滑入一侧支气管或导管脱出。导管用牙垫固定牢固，避免随呼吸运动上下滑动而损伤气管黏膜。每1～2 h变换头部体位，使头稍微后仰，以减轻导管对咽、喉的压迫。

3.3 人工气道湿化

3.2.1 保证充足的液体摄入 严格记录24 h出入量及每小时尿量，及时补充液体。如果机体的液体入量不足，即使气道进行湿化，水分也会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态，因此，呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。

3.2.2 气道加温和湿化 气管插管后，呼吸道自主加温加湿功能丧失，呼吸机的加温加湿装置是加热湿化器，其温度调节在30～35℃，湿化效果100%［1］。湿化器中加入无菌蒸馏水，加入剂量在上下水位线之间，并经常补充消耗量，一般情况下成人每小时耗水量在10 ml以上，24 h在200～250 ml为宜。若湿化效果不好，应加用其他湿化措施给予弥补，如气道冲洗、雾化吸入、气管内直接滴注、应用加湿器、地面洒水等。加湿过程中严密监控加热温度，水温过高易引起呼吸道烫伤，水温过低呼吸道容易痉挛，造成气道狭窄或吸气压力过高。

3.4 预防导管留置期间并发症

3.4.1 呼吸机相关性肺炎 肺炎是机械通气常见的并发症，可进一步加重脑损害。插管期间患者采取半卧位，接触患者时充分洗手。积极治疗原发病，纠正其他并发症，尽量缩短机械通气持续时间，根据微生物学检查结果选择合适的抗菌药物，改善机体营养状态，提高自身抗病能力。减少胃内细菌定植，防止胃内容物逆流吸入，减少咽喉及声门下分泌物渗漏，严防机械通气环路中冷凝水的吸入。保持人工气囊的压力，避免不必要的重复气管插管，加强口腔护理，尽快拔除气管插管［5］。

3.4.2 非计划性拔管 机械通气时由于患者躁动、恐惧、翻身不注意、气管导管过度牵拉所致。要妥善固定导管，做好标记，班班交接，通气管路长短要适宜并以万向支架妥善支撑，保护性约束患者四肢，躁动者适当给予镇静剂。如发生导管脱出，对有自主呼吸的患者危险性不大，若患者无自主呼吸，可引起急性缺氧，甚至循环骤停，应立即用简易呼吸器面罩给氧，同时重新气管插管。

3.4.3 导管阻塞 多因气道分泌物粘稠、血液结痂或异物进入导管;气道湿化不足、吸痰不彻底，插管导管弹性差、管径细易于折曲、压扁;头颈扭曲或过度后仰所致，针对不同原因给予处理。

3.4.4 气道黏膜损伤 多为气囊充气过多，压迫气管壁;气管导管固定松动反复咳嗽使导管上下移动;吸痰管质地硬、吸引负压大、吸痰频繁等因素致气道黏膜损伤。吸痰时动作轻柔，吸痰管质地偏软，每次持续吸痰时间少于15 s，遇有阻力不要粗暴用力，宜缓慢旋转并逐渐退出。留置导管期间，妥善固定导管，气囊适量充气，积极治疗呼吸道疾病。

4 体会

通过对57例气管插管机械通气患者气道的监护与管理，认为气管插管建立人工气道机械通气时，确保人工气道通畅和湿化是关键，吸痰是保持气道通畅的重要手段，应加强气道湿化与无菌吸痰，同时加强拍背和口腔护理，防止冷凝水逆流。抬高床头，并进行体位更换，有利于通气和防止坠积性肺炎及压疮的发生，可有效降低肺部并发症。持续动态观察记录通气效果，及时调整呼吸机参数及报警范围，有效保护患者，使通气过程更加安全，明显提高抢救成功率，降低肺部并发症的发生。

［1］ 王保国主编.实用呼吸机治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:10.

［2］ 王君研.有创机械通气患者并发症的预防及处理［J］.甘肃护理，2009，2(1):40-42.

［3］ 顾朝丽，陈建荣，蔡映云.人工气道护理的临床思维［J］.中国实用护理杂志，2007，23(25):62-63.

［4］ 姜大升，王 东主编.重症病人治疗监护手册［M］.济南:山东科学技术出版社，1998:10.

［5］ 王志红，周兰姝主编.危重症护理学［M］.北京:人民军医出版社，2007:210.