儿童漂浮膝8例的护理

2012-04-08陈和珍淦细红徐云云

护理与康复 2012年9期

关键词：石膏患肢栓塞

陈和珍，淦细红，徐云云

（温州医学院附属第二医院，浙江温州 325000）

儿童漂浮膝8例的护理

陈和珍，淦细红，徐云云

（温州医学院附属第二医院，浙江温州 325000）

总结8例漂浮膝患儿的护理体会。护理重点为做好患儿的心理护理，加强失血性休克、骨筋膜室综合征、脂肪栓塞综合征、神经损伤等观察，做好疼痛护理、皮肤护理及功能锻炼指导。8例患儿均痊愈出院。

骨折；漂浮膝；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.015

漂浮膝是指同侧股骨干和胫骨干或相邻的干骺端骨折而导致整个膝关节段呈连枷状［1］，常由于强大暴力所致，临床上较少见。因患儿的特殊角色，且合并多处骨折，属于急重症，给护理带来更大难处。2009年12月至2010年12月，本院骨科收治儿童漂浮膝8例，均采用透视下闭合复位钛制弹性髓内钉固定治疗，效果较好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组8例，其中男5例、女3例；年龄3～11岁，平均年龄7.3岁；车祸伤6例，高处坠落伤2例；左侧3例，右侧5例；股骨中段骨折6例、中上段骨折2例，其中股骨稳定性骨折3例、不稳定性骨折5例；胫骨中段骨折5例、中上段骨折1例、中下段骨折2例，其中胫骨稳定性骨折2例、不稳定性骨折6例；均为闭合性骨折，漂浮膝损伤按Frasre分型［2］均为I型；合并跟骨骨折1例、对侧胫骨骨折1例、尺桡骨骨折2例、腓骨骨折4例、颅脑损伤1例、神经血管损伤合并骨筋膜室综合征1例。

1.2 结果 8例患儿骨折全部愈合，股骨骨折愈合时间9～17周（平均13.2周），胫骨骨折愈合时间7～16周（平均11.5周）；无延迟愈合、骨不连；无旋转畸形及下肢短缩或过度生长，1例胫骨骨折出现向内成角＜5°，1例股骨骨折向后成角＜5°，但均未达到Flynn 2001年提出的评判骨折成角畸形愈合标准［2］；Karlstrorm评分［3］优6例、良2例，优良率为100%。

2 护理

2.1 心理护理患儿看到医护人员有惧怕心理，加之疼痛不能忍受，常表现哭闹，不配合诊疗、观察、护理。因此，护理人员要有足够的耐心，象亲人一样关怀患儿，找到与其共同的话题；发放患儿喜欢的贴纸，表示奖励；告知患儿父母，不能因为孩子痛苦就更加溺爱，凡事由着孩子，应鼓励患儿勇敢、坚强，配合治疗。

2.2 病情观察由于漂浮膝多合并多发伤和复合伤，早期加强病情观察，做好失血性休克、骨筋膜室综合征、脂肪栓塞综合征的观察与护理。

2.2.1 失血性休克漂浮膝损伤有两处骨折，易发生失血性休克。予心电监护，严密观察患儿意识、尿量、患肢肿胀程度；参考成人骨折后出血量，评估患儿失血情况，一般股骨骨折出血量300～2 000ml、胫腓骨骨折出血量100～1 000ml［4］；用22～24号留置针快速建立静脉通路，尽量避开踝关节及腕关节处留置；备血，行血常规、红细胞及其压积的追踪检测，以便及早发现休克代偿期，并协助医生处理。本组1例患儿患侧膝关节出现进行性肿胀，怀疑大血管破裂内出血，报告医生后用注射器局部穿刺抽吸，抽出不凝血约200ml，立即行探查手术发现胫后动脉损伤，予动脉修补，未出现严重后果。

2.2.2 骨筋膜室综合征严密观察患肢肿胀、皮肤颜色、毛细血管回流情况及远端动脉搏动，询问患儿是否有肢体感觉，观察有无活动异常，观察石膏、夹板固定是否包扎过紧；遵医嘱使用脱水剂，选取较粗血管，确保穿刺针在血管内，防止渗入皮下组织。本组1例患儿患肢出现大理石样花纹改变，重度肿胀，出现张力性水疱，及时报告医生，诊断为骨筋膜室综合征，立即松解石膏固定，放平患肢，急诊行减压手术，未造成缺血坏死。

2.2.3 脂肪栓塞综合征漂浮膝为两处长管状骨骨折，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，易引起肺、脑组织栓塞［5］。密切观察患儿意识、瞳孔大小、呼吸频率、血氧饱和度及皮肤出血点；早期有效制动肢体，减少不必要的搬动；保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧，氧流量4～6L/min，遵医嘱予低分子肝素钠注射液抗栓塞治疗。本组2例患儿入院后12h出现呼吸困难，脉搏130～150次/min，血氧饱和度下降至80%，颈肩部出现出血点，予面罩给氧不能改善呼吸，立即送ICU监护，经呼吸机辅助通气、激素冲击治疗后病情控制，未出现肺部、脑部并发症。

2.2.4 神经损伤腓总神经在腘窝外侧沿股二头肌腱内侧向下，绕过腓骨颈进入小腿前外侧下行至足背。漂浮膝膝关节呈枷锁状，易损伤腓总神经，表现为垂足、垂趾畸形，足不能外翻，小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍［6］。观察石膏托松紧是否合适，安置患儿合适体位，抬高患肢，保持患肢中立位，避免长期压迫膝外侧；观察足趾活动情况，鼓励患儿主动、被动功能锻炼；认真听取患儿主诉，询问有无麻木、感觉减退；加强患儿及家长的安全宣教，防止接触热、锐器等。本组1例术后12h出现踝不能背伸、不能伸趾，考虑术中损伤腓总神经，遵医嘱用石膏托将患肢固定于功能位4周，辅以弥可保、维生素B1治疗3月，3月后门诊复查神经功能恢复。

2.3 疼痛护理疼痛是肢体血液循环障碍的最早期表现，但因患儿表述不清，只表现为哭闹。对于患儿莫名的哭闹，护理上要引起重视，不能掉以轻心，排除体位不舒适、外固定物松紧不合适及肢体血液循环障碍等原因；对2～8岁患儿采用脸谱法［7］评估疼痛程度，脸谱示意图评分＜3分患儿采用安抚和分散注意力的方法，如给患儿看电视、听故事或玩玩具，以缓解疼痛，对脸谱示意图评分≥3分患儿遵医嘱予去痛片0.085～0.255g（1/4～3/4片）口服，观察药物疗效。本组1例4岁患儿术后当晚哭吵不安，不停摇动患肢，观察患肢发现皮肤温度偏低、肤色稍紫，立即报告医生，予松解外敷料后患儿情绪稳定。

2.4 皮肤护理小儿皮肤娇嫩，长期卧床易造成压疮，予尾骶部放置水垫，q 2h更换水垫，水垫上可铺棉布并拉平整，棉布吸汗且预防皮肤过敏；每次大小便后及时清洗，肛周涂湿润烧伤膏保护；石膏外固定多用树脂石膏，其边缘坚硬，易刺破皮肤，在石膏边缘衬放棉垫或纱布，并用25%红花乙醇按摩石膏边缘皮肤q 4h，促进血液循环；因患儿对石膏过紧或局部受压无法描述，护士又不能擅自松解石膏，给石膏固定内皮肤护理带来难度，一般2～3d换药1次，可在医生换药时检查足跟和内、外踝等处皮肤情况。本组4例患儿术后采用单髋人字石膏或下肢长腿石膏托固定，上石膏时，配合医生在骨隆突处放置多层棉纸，防止局部受压；8例患儿均未发生压疮。

2.5 功能锻炼因弹性髓内钉有弹性，可在骨折端间产生纵向应力刺激，消除应力遮挡，增加生理应力刺激，适宜早期功能锻炼。麻醉清醒后鼓励患儿活动双上肢及健侧下肢，活动患侧足趾；术后第1天开始，指导患儿进行患肢股四头肌等长收缩，每次5～20min，每天练习3～5次，以后逐渐增加运动量［8］；术后4～6周去除石膏托或支具后循序活动膝关节，以主动锻炼为主，辅以被动活动，避免关节僵硬，指导患儿在膝关节伸直情况下，踝关节背伸90°抵住床尾，在疼痛耐受情况下做下踩动作，给予应力刺激，促进骨小梁生长。