ICU临床药师开展药学服务的实践

2012-04-08刘莉娟

湖北民族大学学报(医学版) 2012年2期

刘莉娟，李莉

南京医科大学第二附属医院药剂科(江苏南京 210011)

临床药学是医院药学的重要组成部分，是药师参与临床、促进临床合理用药的一门分支学科[1]。2011年卫生部和国家中医药管理局发布《医疗机构药事管理规定》，提出建立临床药师制，促进临床合理规范用药。笔者在重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)开展药学服务两年，具体内容包括参与药物治疗方案的制定、监测药物疗效和不良反应，以及开展针对医生和护士的药物咨询等。现将在ICU的临床实践与体会总结如下。

1 临床药师在ICU的工作方式

ICU收治的患者病情重、变化快，治疗要求准确、及时，因此ICU专科临床药师进驻ICU对患者实施全程的药学监护很有必要。在查房之前，临床药师参加医生的早交班，在交班中掌握病人昨天夜间病情的变化，然后再通过电脑查看患者的病历、检验及检查结果，对药物治疗作出初步药学评价。查房时,结合患者病情变化与医生共同商量和调整药物治疗方案。查房后，建立药历，记录和分析患者病情发展及用药情况，监护患者用药疗效、不良反应和药物相互作用，充分保障患者用药的安全、有效、经济。

2 临床药师在ICU开展临床药学工作的内容

2.1参与查房，观察总体用药情况，关注药物相互作用临床药师每日跟随医生查房，熟悉病情。根据查体情况，病情变化包括各项检验指标、检查结果，了解并掌握患者的临床诊断、病情变化程度和用药情况，与医生共同商量和调整药物治疗方案，并密切监护患者用药疗效、药物不良反应。在ICU，患者病情复杂，基础疾病多，使用的药物品种多，病情危重，身体机能差，免疫功能低下等特点。医生在选择药物治疗时首先考虑的是药物的疗效，希望能迅速改善患者的危重病情，往往对药物不良反应、特别是药物相互作用关注相对较少。

例1：李某，女，65岁，因出现恶性心律失常，征得家属同意行冠脉支架植入术、临时心脏起搏及主动脉球囊起搏术后入ICU。临床药师在查房中发现患者同时口服氯吡格雷抗凝和静脉推注奥美拉唑40 mg抑酸。氯吡格雷是一种前体药，必须在肝脏细胞色素酶2C19(CYP 2C19)的作用下转化为活性药物，而奥美拉唑可以竞争性抑制CYP2C19, 两药合用时氯吡格雷的抗血小板作用降低。对于接受氯吡格雷治疗且同时需要抑酸干预的患者，使用质子泵抑制剂治疗时，应尽可能选择对CYP2C19抑制效力小的泮托拉唑[2]。因此，临床药师建议医师改奥美拉唑为泮托拉唑，最终医师采纳，避免了药物相互作用的发生。

2.2关注患者肝、肾功能变化，及时调整药物剂量ICU患者常伴有脑、肝、肾、肺、心等多个脏器功能衰竭，且肝脏和肾脏又是药物代谢、排泄的重要器官，因此对有肝、肾功能不全的患者，需通过监测肝、肾功能及时调整给药剂量，以免产生药物蓄积。

例2：王某，男，89岁，在全麻下行“腹腔镜下膀胱部分切除术”后转入ICU。胸片及血常规均提示有感染，需进行抗感染治疗。考虑到该患者高龄，且肾功能不全，不宜使用经肾脏代谢的抗菌药物。查阅相关资料后[3]，临床药师和临床医师决定采用无肾脏毒性的头孢哌酮，2.0 g静滴给药，一日两次。3 d后患者感染得到有效控制，转入普通病房。

2.3合理、规范使用抗菌药物抗感染治疗是ICU最重要的治疗方案之一，但细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点。合理使用抗菌药物是控制耐药细菌产生与发展的重要因素，根据最适剂量和推荐疗程使用抗生素, 是控制耐药菌的基本策略。因此，临床药师在查房过程中，和临床医护人员沟通，提出合理给药建议，制定个体化的抗感染治疗方案。

例3：刘某，男，62岁，结肠切除术后转ICU进一步治疗。临床药师跟随查房查询医嘱发现患者有上消化道出血症状，医嘱中使用头孢哌酮/舒巴坦钠抗感染治疗。头孢哌酮/舒巴坦钠易引发消化道出血，其机制是抑制或破坏肠道内合成维生素K的正常菌群，间接使凝血酶原复合物生成减少，血小板凝集功能异常而引发消化道出血。另外，头孢哌酮/舒巴坦钠结构中含N-甲基四氮唑(Methythiotrazole)基团，是引起凝血功能障碍(血小板减少、凝血酶原时间延长、凝血酶原活力减低)的主要原因，其低凝血症发生率可高达50%[4]。综合考虑后，临床药师建议医师换用对凝血功能影响小而同样在肝胆中组织浓度较高的头孢曲松，医师采纳了建议，最终患者感染得到了控制。

2.4针对护士提供用药咨询、宣教服务因新药品的层出不穷，护士在日常繁重工作中常常会遇到如药品的存放、给药时间、给药方法、药物配置的溶酶、配伍禁忌、输液配置后的放置时间等问题，临床药师应根据自己的专业知识并参考相关资料后及时与护士沟通，解决相关困惑。

例4:ICU护士长咨询如何避免夫西地酸钠导致的静脉炎。临床药师结合专业知识并查阅相关资料，建议用药前应评估患者血管，有计划地合理选择静脉，掌握好夫西地酸的浓度，及时处理静脉痉挛及局部刺激症状。

3 讨论

通过我们开展药学服务的两年实践证明，临床药师参与临床，促进临床合理用药，对提高医师治疗疾病的水平是非常必要的；要持续地做好这项工作需要医院各级领导的共同支持，也需要我们临床药师不断提高自身的业务素质。

3.1各级领导的大力支持医院领导、临床科室主任及药剂科主任的大力支持是临床药学服务工作能够持续深入开展的根本保障。临床药学在我国开展已有20年的历史了，但目前尚无真正意义上的临床药师，充其量只能说药师下临床[5，6]。我院ICU主任对用药合理性特别重视，非常欢迎临床药师参与他们的查房工作。其科主任尝试建立由医生、护士、临床药师等共同协作的治疗团队，充分发挥临床药师的作用，促进临床合理用药。

3.2临床药师应不断提高自身素质临床药师要认识到自己知识的不足，抱着学习的态度，向医生学习临床知识、药物治疗的知识和经验。同时要不断学习日新月异的药学知识，使自己在药学专业知识方面做到与时俱进、精益求精，并且在不断的临床实践中，培养自己的临床思维。