蒋丹凤，孙慧连，石 芸

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

·专科护理·

双胎妊娠晚期一胎胎死宫内的围产期护理

蒋丹凤，孙慧连，石 芸

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

总结20例双胎妊娠晚期一胎胎死宫内的围产期护理。认为护理重点为产前监测母体凝血功能及存活儿宫内情况，加强对症支持治疗，做好心理护理，产时严密观察产程进展，做好新生儿复苏准备，产后预防大出血和感染，指导母乳喂养。20例中无孕产妇及存活儿死亡。

双胎妊娠；胎死宫内；围产期；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.010

由于促排卵药物广泛应用及辅助生殖技术的开展，近年来双胎妊娠发生率明显增加，双胎妊娠晚期一胎胎死宫内的发生率亦呈上升趋势。据文献报道［1］，双胎妊娠一胎胎死宫内后存活儿的预后与绒毛膜特征以及胎死宫内发生的时间有关，其中妊娠晚期一胎胎死宫内对存活儿的预后影响最大。因此，对双胎妊娠晚期一胎胎死宫内的护理提出了较高要求。2008年1月至2010年10月，本院产科收治20例双胎妊娠晚期一胎胎死宫内的孕妇，现将围产期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例，年龄21～39岁，平均（27.8±3.15）岁；初产妇14例，经产妇6例；应用促排卵药物2例，体外受精－胚胎移植5例，自然受孕13例；均经B超检查诊断为双胎妊娠一胎死亡，发现时间为孕周≥37周1例、孕周34～37－1周5例、孕周28～34－1周14例；合并妊娠期高血压疾病3例，胎儿宫内发育迟缓2例。

1.2 结果 2例入院时已临产经阴道平产分娩，6例因慢性DIC、死胎脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥入院后立即行剖宫产终止妊娠，12例期待治疗［1］3d～3周后择期剖宫产。20例均未发生产后大出血和感染等并发症。新生儿体重950～3 300g；1min Apgar评分8～10分14例、4～7分6例，5min Apgar评分均＞8分；17例因低体重儿、湿肺、呼吸窘迫综合征转入NICU继续治疗，3例母婴同室。

2 护 理

2.1 产前护理

2.1.1 监测母体凝血功能 孕晚期出现一胎死亡，来自死胎及胎盘的凝血激酶进入母体后易诱发DIC，多发生在胎儿死亡后4～5周［2］。本组20例孕妇入院即行凝血功能检查，1例血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）、凝血酶原时间（PT）检查结果阳性，考虑慢性DIC，19例无凝血功能异常；孕妇在期待治疗时，每3～5d监测血小板、PT、3P、纤维蛋白原（Fg）、纤维蛋白降解产物（FDP）等，并密切观察皮肤、黏膜有无淤斑、淤点及牙龈出血，本组12例均未发现明显凝血功能异常。

2.1.2 存活儿宫内发育迟缓的监护及处理 测量孕妇宫高、腹围和体重每周2次，间接了解存活儿在宫内生长情况，每周复查B超监测胎儿各径线增长及羊水、胎盘情况，及时发现胎儿畸形与生长障碍。发现胎儿宫内发育迟缓，经静脉给予氨基酸和脂肪乳剂，指导孕妇进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，以保证母体和胎儿需要，补充铁剂、叶酸以防贫血；每3～4h听胎心1次，指导孕妇自我监护，每日早、中、晚固定时间计数胎动1h，胎动计数＞30次/12h为正常，＜10次/12h或逐日下降大于50%而不能恢复者，提示胎儿宫内低氧［3］；孕30周后以左侧卧位为主，以增加子宫血流及减少对宫颈的压力，减缓其容受及扩张速度，以防早产及胎膜早破；孕32周开始常规作胎心电子监护，孕34周后每周2～3次；胎儿生物物理评分和脐动脉S/D流速比值测定每周1～2次，综合判断胎儿宫内情况；孕妇间歇吸氧 2 次/d，30min/次，氧流量2～3L/min，预防和纠正胎儿宫内窘迫；妊娠28周后常规用地塞米松肌内注射促胎肺成熟，如已达到妊娠34周并确定胎肺已成熟，可终止妊娠［1］。本组2例胎儿宫内发育迟缓，给孕妇静脉补充氨基酸和脂肪乳剂；12例期待治疗的孕妇，均肌内注射地塞米松促胎肺成熟，其中5例＜孕34周因出现产科指征行剖宫产，7例≥孕34周择期剖宫产。

2.1.3 对症治疗的护理观察 本组1例经产妇孕31＋4周，因下腹痛入院，宫缩不规则，宫口未开，用子宫松弛剂安宝100mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，宫缩减弱后改口服安宝10mg 3次/d，严密监测宫缩和胎心变化，观察有无阴道流血及流液，期待治疗3周后，确定胎肺成熟行剖宫产终止妊娠；3例患者合并妊娠期高血压疾病，遵医嘱予25%硫酸镁30～40ml加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，滴速为1～2g/h，用药期间严密观察血压、膝腱反射、呼吸及尿量，并备好10%葡萄糖酸钙，监测血镁浓度，防止镁中毒。

2.1.4 心理护理 双胎妊娠孕妇和家属知道一胎死亡后，由愉悦心理骤然变为紧张、恐惧、担心，同时迫切希望了解存活儿的宫内情况及宫外的存活率。指派1名有经验的护士负责孕妇全过程的治疗和护理，详细讲解相关知识和治疗方案，并与其进行有效沟通，建立融洽的信任关系，及时、主动、恰当解释存活儿的宫内情况。同时，发挥社会支持系统的作用［4］，要求家属给予情感支持，增强孕妇的自信心。

2.2 产时护理

2.2.1 产程观察及护理 本组2例阴道分娩。其中1例孕2产1孕31＋2周，LOA/ROA临产急诊入院，已破膜，宫口开全；另1例孕1产0孕30－1周，LOA/RSA临产急诊入院，未破膜，宫口开5cm，产程进展快，1h后宫口开全，2例均在产科医生评估下，做好急诊剖宫产的准备，同时行阴道试产。入院后立即用电子胎心监护仪，监测宫缩和胎心变化；观察产程进展，阴道检查了解宫口扩张及胎先露下降情况，破膜后立即听胎心音，注意羊水性状与量，阴道检查有无脐带脱垂并做好记录；加强第3产程的观察和处理，第2胎儿娩出后常规注射缩宫素，同时腹部置沙袋，以腹带紧裹腹部，以防腹压骤降引起休克。

2.2.2 做好新生儿复苏准备 期待治疗中，5例＜孕34周孕妇因出现产科指征导致终止妊娠不可避免，因胎儿小及胎肺不成熟，产科与NICU医生共同会诊，制定新生儿抢救方案，做好充分的物资准备，备好新生儿复苏床、氧气、呼吸皮囊、气管插管、药物等，请NICU医生到场抢救，协助新生儿的安全转运，以提高新生儿的存活率。

2.3 产后护理

2.3.1 预防产后出血 双胎妊娠由于子宫腔容积增大，压力增高，子宫肌纤维过度伸展，子宫不同程度的收缩乏力，不管何种分娩方式分娩，产后出血发生率均比单胎发生率高，应做好产后出血的预防和治疗［2］。产后严密监测生命体征，观察子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈度、阴道流血量、会阴及阴道渗血、血肿等，准确记录产后出血量；产后复查血小板、PT、3P、Fg、FDP，本组20例均未发现异常。

2.3.2 预防感染 感染是剖宫产术最常见的并发症之一，剖宫产属于Ⅱ类手术，并非绝对无菌，存在细菌污染的可能性，术后应用抗生素目的是将手术部位残留、已定植的细菌杀灭，防止其繁殖和扩散，而且在有效抗菌血药浓度的环境中细菌很少能生存＞48h［5］，本组18例患者行剖宫产，根据医嘱应用抗生素预防感染；保持会阴清洁，阴道分娩产后3d内或剖宫产术后留置导尿期间常规用1∶1 000PVP碘液冲洗2次/d；密切观察体温变化及恶露性状、颜色、气味；留置导尿管妥善固定，保持引流通畅，防止逆流，遵守无菌操作，观察记录尿量及性状，拔管后观察有无尿路刺激症状。本组20例产妇按医嘱给予各项预防措施后，体温正常，未发生产后感染。

2.3.3 母乳喂养指导 评估产妇及家属对母乳喂养的认知和情绪反应，评价母乳喂养技能的掌握情况，宣教坚持纯母乳喂养的意义和特殊情况下母乳喂养的措施。对母婴同室的产妇，责任护士帮助早吸吮、勤吸吮，按需哺乳，24h内吸吮次数不少于12次，合理安排产妇休息与活动，促使母婴同步休息。对母婴分离的产妇，指导挤奶的正确方法，产后6h内开始挤奶，6～8次/d以上，挤奶持续时间20～30min，保证乳汁分泌，加强与产妇沟通，告知新生儿的现况，减轻心理压力。本组3例母婴同室产妇在住院期间能坚持纯母乳喂养，17例母婴分离产妇学会正确的挤奶方法，乳汁分泌通畅。

3 小 结

双胎妊娠晚期一胎胎死宫内是一种少见的妊娠并发症。在不能肯定是单卵双胎还是双卵双胎的情况下，妊娠晚期发生一胎胎死宫内后，应加强和重视围产期护理，产前严密监测母体凝血功能及存活儿的宫内情况，在保证孕妇安全的前提下最大限度地延长孕周，力争存活儿的预后较好；产时加强自然分娩及剖宫产分娩的护理；产后重视出血及感染的预防和护理，同时做好母乳喂养的指导。

［1］曹泽毅.中华妇产科［M］.北京：人民卫生出版社，2010：140.

［2］杨冬梓.疑难妇产科学［M］.北京：科学技术文献出版社，2006：64－74.

［3］郑修霞.妇产科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：42.

［4］黄海燕，梁伟珍，王燕.产前抑郁水平与社会支持的相关分析及社区干预对策［J］.护理与康复，2010，9（3）：191.

［5］王秋宇，李晓翔.剖宫产围手术期抗生素预防性应用的临床分析［J］.中国实用医药，2008，3（5）：52.

R473.71

B

1671－9875（2012）08－0732－03

蒋丹凤（1981—），女，本科，护师.

2011－10－21