张丽萍 胡炜焰 文艳

（武汉大学人民医院泌尿外科，湖北 武汉430060）

肾癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，居泌尿生殖系肿瘤第二位，约4%～10%的肾癌患者伴腔静脉癌栓［1］。以往治疗肾肿瘤并肾静脉及腔静脉瘤栓患者常采用开放手术，也被认为是腹腔镜手术的相对禁忌症，但随着腹腔镜器械的改进和手术技术的提高，腹腔镜手术的适应症逐渐扩大。2008年2月～2011年1月，我科收治了9例肾肿瘤并肾静脉及腔静脉瘤栓患者，均行后腹腔镜下根治性肾切除并肾静脉及腔静脉取栓术，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组9例，男6例，女3例，平均年龄51岁。均经彩色多普勒超声、CT确诊，4例为右肾血管平滑肌脂肪瘤（AML），累及肾静脉、腔静脉，5例为左肾癌并肾静脉及腔静脉瘤栓，术前检查均无明显远处转移及淋巴结肿大。

1.2 手术方法 全麻后经后腹腔途径，分别于腋中线髂嵴上2cm、腋前线及腋后线肋缘下、腋前线髂嵴上水平置入穿刺套管针。术中游离肾脏背侧，先予Hem－o－lok夹闭肾动脉并切断，腔镜血管阻断钳部分阻断腔静脉，于近肾静脉处切开腔静脉，4－0无创血管吻合线边切边缝合腔静脉切口，直至瘤栓完整取出，腔静脉切口完整缝合，开放血管阻断钳，完整切除患肾、肿瘤及瘤栓。

1.3 结果 9例患者均顺利出院，无出血、肺栓塞、肾功能不全等并发症发生。术后病理报告：4例为上皮样肾AML，5例为肾透明细胞癌1～2级，均于术后5d痊愈出院。术后随访5个月，肿瘤无复发和转移。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 恐惧和焦虑是肾癌患者常见的情绪反应，焦虑的原因主要是对死亡、伤残和治疗过程的恐惧，因此，给予患者心理上的支持就显得尤为重要。护士应主动接近患者，善于观察患者的衣着、姿势、手势和表情等，根据这些非词语性信息了解患者的整个心理面貌，有的放矢地加以疏导。告诉患者肿瘤的扩散与否除了与躯体治疗有关外，还与心理社会因素密切相关；同时以通俗易懂的语言解释与疾病有关的临床表现、诊断过程和可行的治疗方案，运用专业知识，向患者介绍腹腔镜手术具有科学性及创伤小、恢复快等优点；并因势利导地与患者广泛讨论对生与死的看法、世界观和生活信念等，帮助其树立乐观的生活态度，以良好的心态配合各项治疗和护理。

2.1.2 基础护理 腔静脉瘤栓漂浮于下腔静脉，可引起下腔静脉不完全梗阻，回心血量显著增多、腹压急剧增加均可增加腔静脉瘤栓脱落的风险［2］。因此，应嘱患者多卧床休息，避免所有引起腹压增加的因素，如保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、情绪激动、剧烈运动等，同时加强对患者的巡视和观察，及时发现有无胸闷、气促、疼痛等异常情况并及时处理。

2.1.3 术前准备 术前完善各项辅助检查，如出凝血功能、肝肾功能检查等。做好常规术前准备，如术前12h禁食、术前4h禁饮、备皮、备血，术前晚清洁灌肠，吸烟患者术前戒烟2周。

2.2 术后护理

2.2.1 出血的观察与护理 术后给予持续心电监护24h，密切观察血压、呼吸、氧饱和度等指标是否正常；观察伤口敷料有无渗血。腔静脉取栓后采用可吸收线缝合。术后要避免早期牵拉，防止引起血管破裂出血，并避免下肢输液，防止回流负担增加造成下肢水肿，增加静脉压，加重腔静脉创面处渗血、出血的危险。左肾手术的患者要注意肾动脉及肾静脉迟发出血的可能。患者术后置有肾床引流管和导尿管各一根，应密切观察引流管内引流液颜色、性状及量，保持引流管通畅，尤其是肾床引流管，如果短期内有大量血性液体流出，每小时引流量超过200ml时，应考虑大血管出血可能，应及时通知医生处理。本组9例患者术后引流管均通畅，肾床引流管引流量在术后第1天为80～220ml，且每日逐渐减少，24h引流量＜10ml时给予拔除。

2.2.2 肺栓塞的观察与护理 因术中不可避免要触及瘤栓，由于瘤栓较松软，有脱落的可能，术后有引起肺栓塞的可能。术中腔静脉开放，有二氧化碳进入血管的可能，术后有气体栓塞的可能。因此，术后要注意监测血气分析，观察血氧分压及二氧化碳分压变化；注意患者有无胸闷气促、呼吸困难、头昏、胸痛等异常情况，及时发现及时处理。本组患者未出现肺栓塞现象。

2.2.3 肾功能的观察与护理 患肾切除后人体产生的代谢产物均由健侧肾脏承担，而术中需阻断部分腔静脉，可出现对侧肾脏血液回流不畅，术中术后出现缺血再灌注损伤，从而可能损害对侧肾脏功能引起肾功能不全。从解剖学角度看，左肾侧枝循环比右肾丰富，因此，左肾切除时更应注意有无急性肾功能衰竭的发生。术后需详细记录24h出入量，注意每小时尿量、尿色、性质、比重等，及时调整液体入量，如24h尿量＜400ml或每小时＜17ml，应及时通知医生处理；并及时正确采集血标本，了解尿素氮、肌酐及电解质的变化。本组患者未发生急性肾功能衰竭。

2.2.4 后腹腔镜术后并发症的观察 由于患者采用腹腔镜手术，并同时取栓，较普通根治性肾切除其二氧化碳气腹压力维持时间较长［3］，因此，应注意观察有无后腹腔镜术后并发症：（1）观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等高碳酸血症症状，给予低流量间断性吸氧，以提高氧分压，促进CO2排出；注意监测二氧化碳分压变化；患者清醒后鼓励其深呼吸，有效咳嗽。本组无1例发生；（2）观察患者有无皮下气肿，有无咳嗽、胸痛、呼吸频率变化。本组2例出现胸背部皮下气肿，可扪及捻发音，分别于术后4d、5d自行吸收，未作特殊处理。

3 小结

肾AML多为良性肿瘤，极少部分表现为侵袭性，甚至为恶性肿瘤，可侵及肾静脉、腔静脉甚至心房等［4］，约4%～10%的肾癌患者伴腔静脉癌栓，对于瘤栓局限于肾静脉的患者，采用腹腔镜下根治性肾切除及静脉取栓术安全有效［5］。Kapoor等［6］认为，对于选择性病例腔静脉瘤栓＜2cm者，行腹腔镜下取栓安全有效，患者创伤小、恢复快。笔者认为：良好的心理支持、充分的术前准备及术后加强对出血、肺栓塞、肾功能衰竭等并发症的观察与护理，是保证手术成功不可缺少的重要环节。

［1］ Henderson A，Murphy D，Jaganathan K，et al.Hand－assisted laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer with renal vein tumor thrombus［J］.Urology，2008，72：268－272.

［2］ 何玮，张丽，王晶.肾癌伴下腔静脉瘤栓的围手术期护理［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2009，1（6）：367－368.

［3］ 裴艳红，付凤齐.全腹腔镜根治性肾切除并静脉瘤栓取栓术7例的围手术期护理［J］.中国误诊学杂志，2011，11（2）：398.

［4］ Akcali Y，Karahan OI，Kahriman G，et al.Angiomyolipoma with cavoatrial extension［J］.Eur Urol，2006，50：605－606.

［5］ Steinnerd LE，Vardi IY，Bhayani SB.Laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma with known level I renal vein tumor thrombus［J］.Urology，2007，69：662－665.

［6］ Kapoor A，Nguan C，Al－Shaiji TF，et al.Laparoscopic management of advanced renal cell carcinoma with level I renal vein thrombus［J］.Urology，2006，68：514－517.