邱 明，龙平华，肖明朝，杨秀江，姜道彬

(1.重庆市大足区人民医院泌尿外科 402360；2.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016)

前列腺术后出血是经尿道前列腺汽化电切术后最主要的并发症之一[1-2]，术后出血若治疗不及时或导尿管引流不畅就容易导致膀胱内血凝块形成。血凝块可以堵塞尿管，造成尿潴留、感染、出血等情况，严重影响患者后续治疗及术后恢复[3-5]。2010年7月至2011年9月，收集前列腺电切术后出血致膀胱内血凝块患者28例，分别予以电切镜下清除膀胱内血凝块和肾镜联合超声负压吸引清除膀胱内血凝块，观察这两种治疗方法的临床效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者28例，均为男性，年龄58～84岁，平均(71.14±8.16)岁，均为前列腺增生症，术前彩超未发现膀胱内血凝块，行经尿道前列腺汽化电切术后，留置F 20三腔气囊导尿管，均给予持续膀胱冲洗；术后1～3 d，出现导尿管堵塞、持续膀胱冲洗不畅、下腹部胀痛不适，给予高压注射器反复加压抽吸等处理后效果不佳。行膀胱彩超提示膀胱内稍高或高密度影，考虑膀胱内血凝块形成，血凝块直径约4.60～7.20 cm，平均(5.46±0.80)cm。按照清除膀胱内血凝块的方式不同将患者分为两组，Ⅰ组：电切镜下清除膀胱内血凝块16例；Ⅱ组：肾镜联合超声负压吸引清除膀胱内血凝块12例。分别记录两组患者清除膀胱内血凝块所操作的时间。

1.2方法 28例患者均取截石位，常规消毒铺巾，采用盐酸丁卡因胶浆表面麻醉，麻醉满意后。Ⅰ组：充分用液状石蜡润滑前列腺电切镜(26 F)，顺利沿尿道插入电切镜鞘，退出闭孔器，连接观察镜查看膀胱内血凝后，退出观察镜，Ellik冲洗器灌满冲洗液后与镜鞘连接，关闭出水侧孔，开放进水侧孔，反复挤捏冲洗器，利用水压冲散血凝块并吸出。若血凝块较大无法冲碎时，可在电切镜直视下用电切环钩破血凝块，适当调整镜鞘方向后，予以再次吸出。最后通过电切镜观察膀胱内血凝块已清除。若术中发现仍有活动性出血，则行点切环电凝止血。Ⅱ组：充分用液状石蜡润滑肾镜(18 F)，在直视下沿尿道缓慢插入，直至膀胱内，发现膀胱内血凝块后，将中空的超声碎石杆沿肾镜通道插入至膀胱，连接负压吸引器，直视下将膀胱内血凝块通过碎石杆吸出，肾镜观察膀胱内无残留血凝块后结束手术。两组术后均再次予以保留20 F导尿管，持续膀胱冲洗，予以氨甲环酸对症治疗。

2 结 果

28例患者膀胱内血凝块通过电切镜下膀胱血凝块清除术和肾镜联合超声负压吸引膀胱血凝块清除术后，血凝块均被彻底清除，术后膀胱冲洗液均清亮。清除膀胱内血凝块所用时间Ⅰ组为(39.88±4.41)min，Ⅱ组为(18.67±3.73)min，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组有6例患者术中诉下腹部胀痛明显，程度较重，特别是挤压冲洗器时明显，2例患者出现血压升高，1例患者出现呼吸困难，予以暂停操作、面罩吸氧后症状好转。Ⅱ组有2例患者术中诉下腹部胀痛不适，程度较轻，3例患者术后诉尿道疼痛不适。

3 讨 论

在前列腺增生症患者中，增生的前列腺长期压迫尿道，使组织充血、血管扩张。在经尿道前列腺汽化电切术中，由于前列腺的特殊解剖结构导致不能直接止血。前列腺切除术后前列腺内的纤维蛋白溶酶大量释放进入血液循环，激活纤维蛋白溶解系统不易形成血块，而致前列腺切除术后出血不可避免。术后出血在膀胱内积聚，不能通过持续膀胱冲洗完全将其带出体外，可能形成小血凝块，堵塞尿管出水口，若小血凝块没能得到及时处理，可导致大量出血在膀胱内堆积凝固成大血凝块。当血凝块堵塞尿管进水管口和出水管口时，致使尿潴留，患者下腹部胀痛不适等症状。若仍不能得到及时治疗及处理，膀胱内血凝块可导致感染，进一步加重出血[6-7]。

临床上，遇到持续膀胱冲洗不通畅时，早期予以高压注射器反复加压抽吸、更换尿管等处理后，可将少许小血凝块吸出，解除梗阻，阻止病情进一步发展。当膀胱内血凝块较大时，保守治疗效果不佳，需要行膀胱血凝块清除术。本组采用电切镜下膀胱血凝块清除术和肾镜联合超声负压吸引膀胱血凝块清除术，发现肾镜联合超声负压吸引膀胱血凝块清除术较电切镜下膀胱血凝块清除术手术时间明显缩短(P<0.05)，且术中并发症少、手术耐受性好等优势。本文对二者的优缺点进行分析，常用的手术方法是电切镜下清除膀胱内血凝块，其优点为：(1)电切镜鞘口径大，通过Ellik冲洗器，能将膀胱内较大的血凝块直接吸出；(2)对膀胱内巨大血凝块，同时可采用电切环将血凝块钩破；(3)术中还能够查看膀胱内血凝块位置、大小等情况，适当调整镜鞘后至血凝块所处位置后退出电切镜，Ellik冲洗器连接镜鞘后再次冲洗将血凝块清除。其缺点为：(1)术中需要反复挤捏Ellik冲洗器，利用水压冲散血凝块，使得膀胱内压力升高明显，引起患者下腹部胀痛明显，患者耐受性较差，特别是心肺功能差的老年患者，容易引起血压骤升、心慌、心累、呼吸困难等症状；(2)整过操作过程不能实行全程可视性，冲洗吸出血凝块在盲视下进行，中间需要反复插入电切镜观察血凝块情况；(3)手术时间较长，由于老年患者耐受性差，加重了患者的痛苦。为寻求一种更简洁、有效、安全的清除膀胱内血凝块的方法，本文采用肾镜的全程可视性和超声负压吸引设备清除膀胱内血凝块，其优点为：(1)由于负压吸引，操作过程中不会引起膀胱内压力明显增高，患者术中不适症状较轻；(2)整过操作过程均在可视下完成，安全性好；(3)针对巨大膀胱内血凝块，超声负压吸引可将血凝块边碎边吸出；(4)操作过程中不需要反复进出膀胱，手术时间短，患者耐受好。其缺点为：(1)由于肾镜不是专用于尿道膀胱病变，其前端做工粗糙，进入尿道时可能容易损伤尿道黏膜；(2)使用肾镜行膀胱血凝块清除，成本较高。

综上所述，肾镜、超声和负压吸引联合应用治疗前列腺电切术后膀胱内血凝块的患者，将可视化操作、超声粉碎和负压清除功能有机结合[8-10]，较传统在盲视下灌注冲洗，提高了手术安全性、有效性，大大缩短了手术时间，减轻了患者的痛苦，是一种清除膀胱内血凝块简单有效的方法。

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