钩虫病致消化道大出血临床病例讨论

2012-03-19杜囚鹏贺春燕高洪兰刘海峰

武警医学 2012年3期

杜囚鹏，贺春燕，高洪兰，付雅，邓京，刘海峰

1 病例报告

患者，男性，64 岁。籍贯:安徽省太和县;职业:农村教师。主诉:间断排暗红色糊状便6 年，加重10 余天。既往史:2002 年患者因四肢小关节痛，在我院诊断为风湿性关节炎，间断肛入吲哚美辛栓缓解关节痛，2008 年至今以口服布洛芬、风湿灵控制症状。现病史:患者2003－04 无明显诱因出现暗红色糊状便，量约1500 ml，伴头晕、心慌、反酸、恶心、中上腹隐痛，无呕吐、烧心、腹胀，就诊于太和县中医院。血常规白细胞8.1 ×109/L，红细胞1.9 ×1012/L，血红蛋白53 g/L，嗜酸性绝对值1.5 ×109/L，嗜酸性粒细胞百分比11%，血小板121 ×109/L ;便常规示:红细胞满视野。予抑酸、保护黏膜、止血、输血及补液治疗，同时行电子胃镜、电子结肠镜检查均未见出血灶。病情平稳后行全消化道造影检查未见明显异常。此后间断出现6 次类似大出血，在当地医院行电子胃镜、电子结肠镜检查、全消化道造影均未见明显异常，对症治疗后出血停止出院。2009－10－03 再次排暗红色糊状便3 次，量约2000 ml，伴心慌、气短、反酸、恶心、中上腹隐痛，无烧心、呕吐、腹胀，安徽省太和县医院血常规白细胞12.1 ×109/L，红细胞1.4 ×1012/L，血红蛋白41 g/L，嗜酸性粒细胞绝对值1.2 ×109/L，嗜酸性粒细胞百分比7.8%，血小板179 ×109/L ，便常规:红细胞满视野，经积极止血、输血及补液治疗后，仍排暗红色糊状便。患者为求进一步诊治通过当地120 急救中心于当日转入我院。急查血常规:白细胞14.5×109/L，红细胞1.2×1012/L，血红蛋白36 g/L，嗜酸性粒细胞绝对值0，嗜酸性粒细胞百分比8.3%，血小板179 ×109/L。结合患者既往有风湿性关节炎口服非甾体类药物病史，因此出血原因考虑为药物相关性溃疡出血。入院后予抑酸、保护黏膜、止血、输血及补液治疗，行十二指肠镜、结肠镜检查未见异常，出血停止后行全消化道造影检查未见异常。2周后患者再次排暗红色血便，回顾化验结果发现嗜酸性粒细胞的绝对值及比例持续性高，考虑可能存在寄生虫感染，遂于我院和北京友谊医院热带病研究所多次行直接粪便涂片法及饱和盐水浮聚法查找虫卵均阴性。2009－10－18 行胶囊内镜检查示:可见空肠上段一虫体，尾部摆动长约1 cm，呈“C”形，吸附部位有渗血，用火活检钳取虫体送检证实为钩虫。止血、补液治疗同时，予阿苯达唑400 mg(2/d)驱虫治疗3 d 后出院，电话随访至2012－02 再未出现大便异常。

2 讨论

2009－10－20 举行病例讨论会，我科全体医师及外请北京军区总医院消化内科曹建彪教授就以下问题展开讨论。患者在2003 年至2009 年这段时间里，先后因消化道出血6次入院但一直未明确诊断，如此长的时间未明确诊断的原因为此次讨论的重点。

2.1 钩虫病概述钩虫病(hookworm):主要是十二指肠沟口线虫(十二指肠钩虫)及美洲板口线虫(美洲钩虫)寄生于人体小肠所致疾病，两种人体钩虫的致病机制相似，从丝状蚴的入侵，入侵后在肺部的移行及成虫在小肠内的定居，以成虫在小肠的寄生阶段对人体危害最大，其不但可以损伤肠黏膜，造成消化功能紊乱，而且可使人体长期慢性失血，重度感染者可致慢性贫血，甚至消化道大出血［1－3］。

流行病学:我国以黄河以南广大农村地区为主要流行区，北方、西部较少。根据1988 年—1992 年寄生虫病调查，我国钩虫感染人数为19405 万，平均感染率为17.17%，以海南省的感染率最高(60.9%)，四川(40.88%)和广西壮族自治区(37.85%)，华中地区感染率也较高，东北、华北、西北10 个省的感染率则低于1%。北方以十二指肠沟口线虫(十二指肠钩虫)为主，南方以美洲板口线虫(美洲钩虫)为主，但两种混合感染较普遍。随着防治工作的开展，总的感染率有所下降，感染程度较前减轻，大部分感染者为轻度感染［4－6］。

生活史:成虫在小肠内交配产卵，虫卵排出体外后在适宜条件下生成杆状蚴及具有感染能力丝状蚴，丝状蚴具有向温性、穿刺运动及酶的作用，所以其易接近并通过皮肤毛囊，汗腺，或皮损处，然后经皮下静脉或淋巴，进入右心肺动脉，穿过肺的微血管进入肺泡，钩虫借助呼吸道，纤毛运动，沿支气管，气管，上行至咽，人经过吞咽或者食用钩虫感染过的动物后使钩虫进入小肠，在小肠内成虫进行交配并产卵，从而完成一个周期。对于孕妇而言钩虫可通过肺动脉进入肺静脉及全身动脉，并通过脐动脉进入胎儿体内，使得胎儿也患上钩虫病［7－9］。

钩虫病造成慢性失血的原因:(1)虫体吸血后迅速通过其消化道排出体外。(2)钩虫吸血时不断分泌抗凝素，使咬附部位黏膜伤口渗出血液，其渗血量与虫体吸量大致相等。(3)虫体更有交换吸附部位的习性，致使伤口增加，原伤口在凝血前可继续渗少量血。每条钩虫所致的失血量:美洲钩虫约:0.02 ～0.10 ml，十二指肠钩虫约:0.2 ～1.0 ml。(4)长期感染者，偶尔可侵犯大血管，导致大出血［10－13］。

2.2 专家点评武警总医院消化内科刘海峰教授认为，该患者长时间未明确诊断可能归结以下原因:(1)钩虫感染临床症状没有特异性，表现多样易误诊，患者早期可表现为食欲亢进，但觉乏力、上腹部不适及隐痛，后期常因贫血，胃酸度低而致食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛或便秘。重度感染者大便潜血可呈阳性、血便或血水便，由于临床表现缺乏特异性，常被误诊为消化性溃疡、痢疾、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌或胆石症，所以应引起高度重视。(2)钩虫病的诊断以前主要依靠粪便涂片查找虫卵，阳性率低。但近年来有报道认为，反复多次粪便涂片结合饱和盐水浮聚法查找钩虫卵可提高钩虫的检出率，随着内镜的普及，胃镜、二十指肠镜、结肠镜、小肠镜及胶囊内镜，直视下查找虫体全国均有报道，总的来说对钩虫病缺乏特异性的诊断手段。(3)寻找出血原因时受常规诊疗思维的影响，在本例患者中过多的考虑非甾体类抗炎药及治疗类风湿的药物对肠道黏膜的损害所导致的出血。(4)治疗过程中忙于止血，对嗜酸性粒细胞的绝对值及比例视而不见。(5)钩虫病多寄生于小肠，基层医院无胶囊内镜、小肠镜等检查手段。(6)发现钩虫后追问患者个人史才知，患者有间断赤脚天地劳作史40 年，证明临床医师采集病史不细致和对钩虫的流行病学、生活史缺乏足够的认识［14－16］。

北京军区总医院消化内科曹建彪教授认为，除了刘海峰教授谈到原因外，同时也应考虑到以下的一些因素:(1)我国目前钩虫感染患者仍以农民为主，从年龄看青壮年居多。随着农村粪便管理和个人防护等措施的改善，本病的发病率明显减少［17－18］，致消化道大出血更是少之又少，导致医师对此类疾病的忽视。(2)从国内大量文献的报道来:钩虫病缺乏特异性，表现多样，易误诊。(3)消化科医师对本病的认识不够及惯性思维，从一般诊疗思维上讲消化科医生会考虑溃疡、胃食管静脉曲张、消化道血管性病变、肿瘤、非甾体类抗炎药导致的胃肠黏膜损伤等疾病所致的出血，很少联系到钩虫病所导致的大出血。(4)缺乏特异性的诊断指标，目前推荐多次便涂片，饱和盐水浮聚法结合内镜检查以提高钩虫病诊断。总之凡遇到不明病因的消化道出血的，具有以下特点者均应怀疑钩虫病:(1)长期慢性失血性贫血甚至大出血的农民。(2)多次复查嗜酸性粒细胞计数及百分比持续性在一较高水平。(3)北方钩虫病报道少，消化科内科医师对该病缺乏足够的认识，但随着南北方人口流动的频繁，因此对于不明原因的消化道出血患者，在排除常见的导致消化道出血的疾病如:消化性溃疡、胃底食管静脉曲张、肿瘤、痢疾、胆系疾病、消化道血管性疾病等常见病因后，均应想到本病的可能性。在近年来有学者提出对寄生虫病进行免疫学诊断和治疗，尽管目前仍在试验水平，但无疑给疾病生虫病的诊断指明一个信方向，相信不久的将来，钩虫病的诊治会有一个新的突破［19－20］。

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