刘延伟，王 健，孟庆跃

(山东大学卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012)

2009年4月，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》首次提出“基本公共卫生服务均等化”的目标，将“促进基本公共卫生服务逐步均等化”作为《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》的五项改革重点之一，为我国基本公共卫生服务的发展提供了前所未有的契机。

1 基本公共卫生服务均等化的内涵

对于基本公共卫生服务均等化的内涵，乔俊峰认为“均等化”是在承认地区、城乡、人群存在差别的前提下，保障所有国民都享有一定标准之上的基本公共服务，其实质是强调“底线均等”[1]。于风华认为基本公共卫生服务均等化是指政府在不损失效率的前提下，按照公平、公正的原则为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、大致均等的公共卫生服务和基本医疗服务[2]。沈楠认为基本公共卫生服务均等化是指政府要为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共卫生和基本医疗[3]。刘琼莲认为基本公共卫生服务均等化是要尽量使全体社会成员大致均等地享有物质与非物质医疗卫生方面的基本公共服务，是基本医疗卫生服务方面的“底线”均等[4]。兰迎春和王敏提出基本卫生服务包括基本公共卫生服务和基本医疗服务两大类，均等化包含居民享受基本公共服务的机会均等化、享受公共服务的结果均等以及尊重社会成员的自由选择权[5]。罗鸣令和储德银认为基本公共医疗卫生服务主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生等多方面内容[6]。陈蓓蓓认为完整的基本公共卫生服务应该包括基础性公共卫生服务、基本医疗卫生服务和公共卫生教育[7]。庄琴通过对上海市嘉定区公共卫生服务均等化的实践与探索，认为实现公共卫生服务均等化的理念是每个公民享受公共卫生资源的机会均等，接受公共卫生服务的权益平等,服务提供者的服务水平相对平衡[8]。部分学者采用的是我国国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室的意见，基本公共卫生服务均等化是指全体城乡居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等的获得基本公共卫生服务。可从两个角度理解：从保障公民健康权益的角度看，意味着人人享有服务的权利是相同的；从服务的内容看，是根据居民的健康需要和政府的财政承受能力确定的，既有面向人群的公共卫生服务，也有面向个体的公共卫生服务[9～10]。其目标是保障城乡居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务，缩小城乡居民差距，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。

综上所述，多数学者比较认同基本公共卫生服务是由政府主导的，但是对于服务内容则存在分歧。笔者认为基本公共卫生服务项目的深化和扩展应该根据我国经济发展水平、人民健康需求以及政府财政能力来共同确定，是一个动态发展的过程，强调“底线均等”。现阶段由于城乡二元结构化、公共财政投入不足等原因，影响了基本公共卫生服务的可及性、公平性，造成了地区之间、城乡之间的差异。

2 基本公共卫生服务均等化差异现状及其成因分析

基本公共卫生服务均等化差异性主要表现在城乡之间、地区之间的差异。城乡之间的差异体现为城乡之间政府投入不均衡、医疗卫生资源配置不均、卫生服务水平和利用不均等[2～3,7,11～12]；地区之间的差异主要表现公共卫生支出分配不均、资源配置存在地区差异、公共卫生机构服务能力不足[2～3,13]。于风华认为基本公共卫生服务非均等化的现状还表现在政府卫生投入与经济发展增幅非均等，以及不同级别的机构之间政府投入非均等[2]。谢标以武汉市为例，通过分析发现武汉市城乡之间公共卫生和基本医疗水平存在差距[14]。杨宜勇和刘永涛利用各省的统计数据分析显示：我国基本公共卫生服务地区差距较大，具有三大特征：一是经济发达地区要好于经济落后地区；二是北方地区要好于南部地区；三是西南边陲地区公共卫生服务较为落后[15]。

城乡二元结构是造成城乡差异的主要根源：赵云旗认为“二元经济结构”是导致城乡公共服务非均等化的根源[16]；罗鸣令和储德银认为城乡二元经济结构所导致的城乡二元医疗卫生机构是我国实现基本医疗卫生服务均等化的重要原因，表现在医疗卫生资源的城镇“集约化”和农村地区“空心化”[6]；谢标认为二元化的城乡医疗投入体制和保障制度是非均等化的原因[14]；刘金伟也认为城乡“二元结构”的长期存在，导致我国城乡之间在基本公共卫生服务方面存在巨大差距[12]；和立道认为公共卫生供给呈现巨大城乡差距的真正原因在于制度层面上，主要是我国国家发展战略导致政策偏向形成的二元经济社会结构、财税分配体制的缺陷、公共服务供给机制自身存在的问题等因素[11]。1994年我国实行分税制改革后，明确划分了各级政府的财政来源，中央财政比重增强，而事权却层层下放。乔俊峰认为公共卫生服务的事权主要由县、乡基层财政来承担，而相应的财权却不能相应匹配，分权化改革是公共卫生服务不均等的制度根源[1]。对于公共财政投入不足，荆丽梅通过政府在提供公共产品方面的财政比例，说明政府在公共卫生服务提供上的责任缺失[17]；沈楠从均等化角度对公共财政支出结构进行了探析，阐述了公共卫生支出总体规模不足、地区间支出结构失衡和城乡间支出分配不均三方面的公共卫生支出结构性问题[3]。于风华认为政府没有承担其主要责任；政府间财政转移支付规模小；政府卫生支出没有更多向弱势群体倾斜是政府卫生投入过低、卫生资源配置非均等化的原因[2]。谢标还认为缺乏统一标准、提供方式单一化、政府间权责关系混乱也是武汉市城乡基本公共服务非均等化的原因[14]。柳劲松认为财政能力的不均等化仍然是实现民族地区同一县域内乡镇基本公共服务均等化的最大障碍[18]。

当政府成为基本公共卫生服务卫生资源的主要来源和投资主体时，向全民免费提供基本公共卫生服务就需要借助公共财政转移支付手段予以实现。

3 基本公共卫生服务均等化实现路径

对于基本公共卫生服务均等化的实现路径，多数学者倡议通过政府财政转移支付来实现。罗鸣令和储德银从公共财政和民生财政角度提出：①中央财政应加强对医疗卫生的支出，同时加强作为实现地区间公共服务均等化有效手段的一般性转移支付，以增强地区基层财政的保障能力；通过增加相关方面的一般性转移支付，将更多的财政资金投向老少边穷地区和社会各类弱势群体；②调整医疗支出使用策略，由“重治疗”转向“重预防”[6]。刘钟明从制定有财力保证的规划、逐步缩小投入差距、设立专项经费、重视对健康教育与健康促进的投入和对于不同类的项目实行不同的支付与结算方式方面提出了财政保障的措施[13]。乔俊峰分析公共卫生服务均等化现状和不均等化的制度根源后，提出设计合理的中央转移支付制度，弥补纵向和横向财政的困境和不均等[1]。沈楠分析了我国公共卫生支出结构存在的问题后，提出应适当调整财政支出结构，将财政收入的增量更多的用于公共医疗卫生领域，同时加大一般性转移支付力度，规范专项专款和补助的使用[3]。和立道分析我国公共卫生服务供给均等化现状后，从财政分配体制上提出中央到省级应该提高一般性转移支付的比重，规范和清理专项转移支付，从省到市、县一级则可因地制宜地建立一些适合本省、本市实际情况的项目以专项转移支付形式向下一级政府拨款[11]。陈蓓蓓在分析我国公共卫生服务城乡差距后，提出完善财政转移支付制度，加大对农村公共卫生服务的转移制度力度，并且建立转移支付的长效机制[7]。谢标通过分析武汉市基本公共卫生和基本医疗非均等化的现状和成因后，提出提高公共卫生和基本医疗支出比重，增大卫生经济费用总量确保卫生经费“三增长”；中央财政新增财力重点帮助农村地区解决财力不足问题和建立监督评价体系，提高中央财政转移支付效果[14]。于风华提出健全事权与财权相匹配的财政体制，中央承担更大的卫生投入责任，改变目前“财权上收，事权下放”的局面，同时提出根据“公平和效率”的原则，重点倾向于弱势群体，建立利贫的财政卫生分配机制[2]。俞卫通过一个模拟的理想筹资水平，分析对地方财政的压力，提出中央转移支付重点应在于建立全国统一的，对弱势人群（例如儿童）重大疾病倾斜的保障体统；各省、市和自治区的财政政策主要侧重于基本医疗卫生服务的地方均等化[19]。柳劲松通过分析云南玉龙纳西族自治县9个乡镇，提出中央政府对于相对落后的民族地区农村卫生服务应提供更多的财力支持，担负起主体责任[18]。

笔者认为，政府主导基本公共卫生服务，应该根据居民的健康需求和政府的财政承受能力深化和扩展基本公共卫生服务，建立适宜的财政转移支付方式。根据我国现阶段地区之间、城乡之间存在较大差距，发挥一般性转移支付和专项转移支付的优点，建立合理完善的转移支付制度，逐步缩小地区、城乡之间的差距。

4 小结

国内学者关于基本公共卫生服务均等化的研究时间虽然不长，但是对于基本公共卫生服务均等化的研究已取得了一些共识：①基本公共卫生服务均等化是政府的责任和职能体现，在不同阶段具有不同标准的服务；②基本公共卫生服务应遵循公平、公正的原则，保障公民享有的健康权利是平等的；③在基本公共卫生服务均等化的差异现状、成因及其实现路径等方面达成了不少共识。但仍存在一些局限性：①加拿大、澳大利亚等国家人群健康状况处于发达国家前列，其完善的卫生相关法律，稳定的筹资机制、完善的财政均等化制度以及财权与事权的匹配[20]，对我国具有借鉴意义，但目前，我国学者在相关法律保障方面研究还较少；②对具体评价基本公共卫生服务的评价指标研究不足；③卫生人员作为卫生服务的直接提供者,在很大程度上决定着服务的数量、质量、方式和成本，可以通过合理和有效的激励机制影响卫生人员的行为，改善卫生服务绩效[21],设计合理有效的激励机制，对提高基层医疗卫生服务人员的积极性，尚需进一步研究。

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