张小琴

(河南省肿瘤医院感染办 河南郑州 450008)

肿瘤化疗患者中心静脉置管给药可有效地保护静脉和预防化疗药物的外渗，为治疗和护理带来极大的方便。但随之而来的相关并发症-中心静脉导管相关性感染(CVC-RI)也逐年增加。国外资料显示［1］，ICU中与血管内装置相关的菌血症中80.0%～90.0%为中心静脉置管引起。为了解肿瘤化疗患者中心静脉置管相关性血流感染情况及其危险因素，有效的采取预防控制措施，对河南省肿瘤医院2011年1月～12月987例中心静脉置管肿瘤化疗患者发生CVC-RI情况进行了回顾性调查分析，现将调查方法及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性调查2011年1月～12月987例中心静脉置管化疗患者的资料，其中男性626例，女性361例，年龄28～78岁，平均56.6岁。置管途径:经锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管929例，经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管58例。留置时间为7～42 d，平均10 d，合并糖尿病427例，导管类型:均使用一次性单腔中心静脉导管。

1.2 诊断标准 导管相关血流感染诊断标准依据卫生部2010年11月29日下发的《导管相关性血流感染预防与控制技术指南》中的导管相关血流感染的定义，是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(＞38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据处理，相关性分析采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 病原菌检出 987例患者中发生导管相关性感染46例，感染率为4.66%。外周血做细菌培养228例，其中阳性50例，阳性率21.93%。导管尖端细菌培养624例，其中阳性56例，阳性率为8.97%。检出的感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌及真菌。见表1。

表1 病原菌种类分布构成比

2.2 感染相关因素分析 将年龄、置管部位、留置天数、白细胞计数、静脉高营养、糖尿病、激素、病情轻重作为发生CVC-RI的感染因素进行分析。单因素χ2检验结果，年龄、置管部位、留置天数、白细胞计数、静脉高营养、糖尿病、激素、病情轻重均为CVC-RI的危险因素(P＜0.05)。见表2。

表2 987例导管相关血流感染患者感染因素构成比

3 讨论

3.1 医院感染病原菌分布情况 本次调查结果显示，引起中心静脉置管感染的常见病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。这2种病原菌普遍存在于空气、物体表面等处，而医务人员手及患者的皮肤上的金黄色葡萄球菌是最主要的病原菌来源［2，3］。因此，医务人员在科室给患者进行中心静脉置管操作时，应在专门的置管室进行，操作中尽可能避免人员走动，置管室要定期空气消毒，充分保证环境的整洁、干净;同时医务人员应当严格执行《医务人员手卫生规范》及无菌技术操作规程，遵守最大限度的无菌屏障要求，同时还须具有熟练的操作技巧和高度的责任感。

3.2 患者感染因素分析 本次调查结果显示，年龄、置管部位、留置天数、白细胞计数、静脉高营养、糖尿病、激素、病情轻重均为CVC-RI的危险因素。与熊琼［4］等的报道一致。分析原因为:年龄≥60岁患者机体细胞凋亡随年龄增长而加剧，各器官功能、机体代偿能力相对低下，免疫力下降，而且住院时间较长，故易发生感染。提示高龄肿瘤化疗患者应尽量避免中心静脉置管术。行中心静脉置管时，尽量选择锁骨下静脉穿刺。因为颈内静脉置管离发迹较近，容易污染;颈部出汗较多，且活动度较大，敷料容易脱落而暴露穿刺部位，被空气中的菌落污染的机会大于锁骨下静脉穿刺。本次调查显示CVC的感染多见于化疗周期的第2～3周，因为此时为化疗药物细胞毒性最强阶段，白细胞降低，常可以导致严重的全身感染，而CVC的感染率也明显上升。所以，在达到治疗目的后应尽早拔管，导管一般保留1周为宜，若病情需要，最长7～10 d应拔除或重新置管。同时也提示在此期间要密切观察血象，对白细胞显著低者，应使用升白药物，且有针对性的使用抗菌药物。氨基酸、脂肪乳等高营养药物是细菌的良好培养基，长期应用可引起感染。在输注时应与常规补液交替输入，输液结束后再用100 ml生理盐水快速冲管，保持导管通畅。糖尿病及应用激素者免疫功能受到抑制，容易引起感染。本次调查中伴有糖尿病的427例患者中，有35例出现感染，提示临床上要重视合并有糖尿病的化疗患者发生感染的监测与控制。

987例中心静脉置管患者中，发生导管相关性感染46例，感染发生率为4.66%，虽然低于国外文献报道［5］。但是避免或减少CVC-RI是医院感染控制的一个重要项目。根据本次调查CVC-RI的易患因素，除了临床上对危重患者在加强营养、控制好基础疾病，适当应用免疫增强剂的基础上，建立有效的预防措施非常重要［6］。医务人员方面的因素作为可控因素还有很大的完善空间，所以应制定统一的操作流程和操作标准，建立严格的培训制度，不断提高医务人员置管技术水平，采取护理干预措施，也可以有效的预防或减少肿瘤化疗患者中心静脉置管后感染的发生率。

［1］ Christakis G B，Perlorentzou S，Alexaki P，et al.Central line relared bacteraemia due to Ro-seomonas in a neutropernc patient with auute myeloid leukaemia in piracus，Creece［J］.J Med Microbiol，2006，55 (8):1153-1156.

［2］ 蔡兰萍，蔡力力，贾晓清，等.老年肿瘤患者长期留置中心静脉导管门诊预防感染的研究［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(6): 640-642.

［3］ 范书山，吕昭举，赵守国，等.全肠外营养中心静脉导管感染危险因素Logistic回归分析［J］.中华医院感染学杂志，2006，16(1): 29-32.

［4］ 熊琼，任小红.中心静脉导管相关血流感染的研究进展［J］.护理研究，2010，24(2):475-476.

［5］ Diana Tilton.Central venous access device infections in the critical care unit［J］.Crit Care Nurs，2006，29(2):117-122.

［6］ 马玉英.预防血液透析患者导管相关性感染的护理效果观察［J］.护理学报，2007，14(6):53-54.