蒙晓玲

近年来，由于人们对围产儿要求的提高，剖宫产率呈不断上升趋势，再次剖宫产率也随之上升。收集我院既往曾有腹膜内子宫下段剖宫产患者因各种原因行再次剖宫产者共134例，随机分为2组，其中采用腹膜外剖宫产67例，行腹膜内剖宫产67例。比较两种术式的手术时间、术中出血量、肠功能恢复、术后病率等情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年3月至2011年4月住院分娩患者中既往曾有腹膜内子宫下段剖宫产术患者134例。年龄23～45岁，平均年龄31.6岁;孕周34～42周，平均38周。距离前次手术时间1年2个月～15年。既往已有两次腹膜内剖宫产史者4例。根据剖宫产方式的不同，分为腹膜外组和腹膜内组，每组67例。2组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。2组手术医生年龄、职称、技术水平相当，均能熟练掌握腹膜外剖宫产和腹膜内子宫下段剖宫产术。术中出血量以负压吸血瓶内血量和纱布计量为准。同时行绝育术者，绝育手术时间另行计算，不计入剖宫产手术时间。

1.2 手术过程 2组均采用腰-硬联合麻醉方式，术前置导尿管。

1.2.1 腹膜外组:手术步骤:①切口:采用原下腹正中纵行或横切口，长约12～13 cm，剔除原有陈旧手术瘢痕，逐层切开表皮、皮下、腹直肌前鞘并分离肌层。②暴露三角区，分离脂肪堆:将腹直肌向两侧拉开，右手指沿腹壁切口左侧缘分离腹壁后间隙，暴露膀胱前壁及左侧窝，术者右手将膀胱侧窝的黄色脂肪轻轻向外推开，显露膀胱侧三角，此三角区的三边由腹壁下动脉、腹膜返折及膀胱左侧壁构成。③暴露子宫下段，切开宫颈前筋膜:于三角区腹膜反折下1 cm处将宫颈前筋膜剪开，达子宫下段，右手两指沿此口插入膀胱后方，紧贴子宫下段前面，自左向右侧分离扩大间隙。④翻转膀胱，分离膀胱及腹膜囊:两手食指自左侧膀胱顶部分离膀胱筋膜及腹横筋膜，继之翻转膀胱，双手拇指向前上方顶住膀胱及腹膜囊，两手食指协助两拇指向下边推边捻将膀胱及腹膜囊充分分离，直视下剪开膀胱筋膜，充分暴露子宫下段。⑤距原子宫切口疤痕下1.5～2.0 cm处切开子宫下段，放出羊水，摸清胎位，娩出胎儿胎盘。⑥以1-0可吸收肠线连续缝合子宫肌层后，冲洗剥离面，特别是膀胱三角区。详细检查剥离面有无渗血及膀胱、腹膜有无损伤，复位膀胱，依次关闭切口［1］。

1.2.2 腹膜内组:按照常规新式子宫下段剖宫产术的手术方法和步骤进行操作，反折腹膜及壁层腹膜均缝合。

1.3 分析指标 比较2组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、产褥病率。

1.4统计学分析计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、产褥发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者术中及术后情况n=67，±s

表1 2组患者术中及术后情况n=67，±s

组别 手术时间(min，±s)术中出血(m l，±s)肛门排气时间(h，±s)产褥发生率［例(%)］腹膜外组 36±5 250±40 9.9±3.5 1(1.5)腹膜内组 50±5 328±120 20.1±2.8 7(10.4)P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 剖宫产为产科领域中最常见的手术，近年来随着手术熟练程度的不断提高、手术方式的改进、麻醉水平的提高及术后镇痛药物的使用，手术安全性及舒适程度均较前有所提高［2］，加上人们对围产儿要求的提高、医疗纠纷的增多，剖宫产率逐年上升。但其术中出血、术后盆、腹腔粘连也是难以避免的并发症，而且随着手术次数的增加，术后粘连的机会和程度也随之增加，腹膜内子宫下段剖宫产术后粘连多发生于膀胱腹膜反折切口处、大网膜与盆腔腹膜［3］，腹腔粘连可以引起小肠梗阻、盆腔慢性疼痛、继发不孕、宫外孕等并发症，日后如因各种原因需要再次开腹或行微创手术治疗的患者其手术风险增加。

3.2 再次剖宫产术采用腹膜外术式的优点 本组资料显示，二次剖宫产应用腹膜外术式具有术中出血量少、手术时间短、肠功能恢复快、术后病率低等优点。分析原因:(1)总手术时间短:前次腹膜内剖宫产术后均有不同程度的腹壁及盆腔组织粘连，使手术再次进入腹腔困难，而二次剖宫产采用腹膜外术式，不进入腹腔，避开了分离瘢痕粘连及清理腹腔积血的过程，缩短了手术时间。本组资料中4例患者既往有两次子宫下段剖宫产史，其中1例行再次腹膜内手术者因盆腔粘连较重，进腹所用时间即30 min;另3例均采用腹膜外剖宫产者因未进入腹腔，手术时间明显缩短。(2)术中出血量少:二次腹膜内术式由于膀胱多粘连于子宫下段，子宫切口多高于原切口，子宫肌层厚，血窦丰富，出血量多;而腹膜外术式切口避开了前次手术的疤痕粘连，子宫切口选择在原切口疤痕下1.5～2.0 cm处，子宫收缩好，出血量少。(3)术后肛门排气时间短，胃肠功能恢复快:因腹膜外术式不进入腹腔，避免推垫肠管刺激引起的肠胀气，术后进食早，肠功能恢复快，少有腹胀发生;且避免了血液、羊水、胎脂、胎粪进入腹腔，减少因腹腔内操作而引起盆腹腔粘连的发生［4，5］。(4)术后发病率低:这可能与术中出血少，无分离疤痕粘连所造成组织过多损伤，无腹腔内污染，术后进食早、肠功能恢复快等多种因素有关［4，5］。

3.3 再次剖宫产选择腹膜外术式的局限性 再次剖宫产因其不进入腹腔，所以如果患者不要求同时行绝育术时往往无法探查双附件情况。本资料中4例既往有两次腹膜内剖宫产手术史，其中1例行再次腹膜内手术，进腹困难，同时行双侧输卵管抽芯包埋绝育术;另3例拒绝绝育。此类患者如果同时合并附件肿物或子宫小肌瘤等无法发现，如果日后并发妇科肿瘤、宫外孕或其他疾病需再行腹部手术治疗者，手术难度及损伤几率明显增加。有些医院在行腹膜外剖宫产同时，缝合子宫切口后，于近宫底处将腹膜剪开一小洞，洗手后探查双附件无异常再行关腹［6］。另有其他的经验教训显示:前次腹膜外剖宫产者拟行再次腹膜外手术时因腹膜反折与膀胱间组织疤痕粘连分离困难，而改为腹膜内术式［7］。因我院腹膜外剖宫产手术开展时间较短，尚无再次腹膜外手术方面病例及经验。

1 李全德，高荣莲主编.实用妇产科手术彩色图谱.第1版.上海:第二军医大学出版社，2005.30.

2 陈艳辉.两种手术方式应用于二次剖宫产的临床分析.中国现代医生，2009，47:142，147.

3 刘朝霞，邱翠莲，易为民.腹膜外术式在二次剖宫产中的应用(附78例报告).实用临床医学，2007，8:83-84.

4 王冬云，郭乃艳.二次剖宫产179例临床分析.中国医药导报，2006，3:107.

5 孙仪芬.120例瘢痕子宫二次手术剖析.中国现代医生，2008，46:159.

6 刘小红，陈海霞，汤鸿，等.顶侧结合法腹膜外剖宫产的临床应用.中国妇幼保健，2009，24:4034-4035.

7 邢兰瑛，主改侠，高艳娥.腹膜外术式在再次剖宫产术中的应用(附20例临床分析).陕西医学杂志，1999，28:155-157.