徐 燕

重庆市肿瘤医院急诊科，重庆 400030

糖尿病心肌病（Diabetic Cardiomyopathy，DC）是由 Rubler等在1972年提出的一种疾病。因部分糖尿病患者发生了心力衰竭(在冠状动脉等正常的情况下），它们独立在除冠心病、高血压病和心脏瓣膜病变等以外发生，被认为是一种特异性的心脏病。Ham—by等人在1974年提出了一个全新观点，即糖尿病心肌病(Diabetic rdiomyop—athy，DCM）的概念，他们认为糖尿病心肌病是一种心脏微血管病变，它可以引起大面积的心肌结构异常和心肌代谢紊乱、心肌纤维化等,而左心室肥厚、舒张期和(或）收缩期功能障碍是其最终可引起的一个疾病的病理状态。目前掌握的证据提示心力衰竭由DCM引起占了糖尿病患者中相当大一部分[1]。糖尿病心肌病与糖尿病病人心血管疾病的高发生率和高病死率密切相关。糖尿病患者更加容易发生心力衰竭，其中有75%左右的不能解释的扩张型心肌病被证实为与糖尿病相关。最新的研究认为，从病理角度上而言，糖尿病心肌病是由以心肌细胞增生肥大、凋亡，细胞外基质沉积，细小动脉管壁纤维化合并管腔狭窄、心室重量/体重比增加以及心肌间质纤维增生为主要特征的心肌病[2]；目前，我们已经可以运用超声心动图早期诊断临床心功能异常，其表现为：心肌厚薄不一，心肌回声不均，密度增强等。由于心脏早期交感神经张力增强，使心脏静息时和运动时的QT间期延长，也可增加心律失常和猝死的风险。故我们也可以认为心电图亦是诊断糖尿病心肌病和评价其治疗预后的有效指标之一[3]。截今为止，有许中医研究认为糖尿病心肌病属于心脉淤阻、心神不宁。输血通有通络化瘀之功。笔者认为，治疗糖尿病心肌病不仅仅对血糖及血脂、血压等的干预，相比之下，结合化淤通络的治疗更能有效地降低糖尿病患者心血管疾病的致残率和致死率。所以，该研究对2007年10月—2011年3月期间的38例患者采用静脉用疏血通（水蛭地龙）注射液辅助治疗糖尿病心肌病，并将取得的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

该科38例糖尿病心肌病病人，年龄45～72岁，男22例，女16例，全部病例符合糖尿病诊断标准。

1.2 入选标准

①症状体征：就诊前1年内出现劳力性呼吸困难、心悸，或发生过≥2次的心绞痛及梗死后心绞痛，或出现夜间阵发性呼吸困难、下肢浮肿、颈静脉充盈等；②心脏彩超：常规体检时发现心脏彩超出现左室舒张功能或收缩功能下降；③肝、肾功能检查符合正常标准的糖尿病患者；④心电图:1年内心电图出现ST段下移≥1mm，持续时间10～30min。以上4项中，第3项为必须，其余加上任意一项或多项即可考虑该诊断。入选的38例患者，随机将其分为常规组与疏血通组。其中疏血通组20例，常规组18例。

1.3 观察方法

以上统计的38例糖尿病心肌病患者，随机分成2组，常规组18例，输血通组20例。均给予如口服或胰岛素降血糖、CCB、ACEI和阿司匹林抗血小板聚集及他汀类降脂等治疗。疏血通组在常规组的基础上加用输血通6mL+0.9%NS 250mL静脉输注，1 次/d，共用 14 d。

1.4 观测指标

主要测定的指标有：治疗前及治疗后的Q-Td、凝血酶原时间(PT）、部分凝血活酶活化时间(APTT）、血脂、血糖(空腹及餐后2 h）等。先给予患者内科治疗，其表现及体征为主要观察点，包括心力衰竭加重、急性心肌梗死，甚至出现死亡等后果。其中，Q-Td测定采用Bazett公式，即每份心电图取12个导联，连续测量3个Q-T间期，取平均值后，从不同导联中采用最长的Q-T间期(Q-Tmax）与最短(Q-Tmin）间期差值来记录（正常成人Q-Td<50 ms）。并监测药物不良反应如出血、胃肠道反应等指标，完善心脏彩超，主要测定左室射血分数EF、E峰/A峰。

1.5 统计方法

使用SPSS 11.0统计软件，用两样本t检验显示组间变化，均数±标准差(±s）显示，计数资料用 χ2检验。

2 结果

2.1 两组心脏彩超结果提示

治疗前后EF值无明显变化；在常规组，治疗前后E峰/A峰无明显差异；但是，疏血通组可见，治疗后E峰/A峰显著增高（P<0.05），并且比常规组治疗后增高明显（P<0.05）（见表 1）。

表1 两组患者治疗前后心脏彩超比较(±s）

表1 两组患者治疗前后心脏彩超比较(±s）

注：★组内与治疗前比较：P<0.05；&组间治疗后比较：P<0.05。

组别例数 治疗期EF（%）E峰/A峰常规组 18疏血通组 20治疗前治疗后治疗前治疗后59.7±7.1 61.2±6.3 59.0±4.5 64.5±3.8 1.1±0.26 1.2±0.23 1.1±0.27（1.6±0.21）★&

2.2 两组心脏事件、Q-T离散度结果提示

治疗前后对心脏事件的发生率差异为0，治疗后的Q-T离散度比治疗前有所降低（P<0.05），而疏血通组降低程度大于对照组（P<0.05）(见表 2）。

表2 两组心脏事件、Q-T离散度结果(±s）

表2 两组心脏事件、Q-T离散度结果(±s）

注：★组内与治疗前比较：P<0.05；&组间治疗后比较：P<0.05。

组别例数 治疗期 心脏事件Q-T离散度常规组 18疏血通组 20治疗前治疗后治疗前治疗后0000 60.1±5.7（48.2±3.0）★60.5±3.2（34.5±3.1）★&

2.3 两组血糖、血脂、PT、APTT变化提示

血糖、血脂、凝血项等结果，治疗后均较治疗前有所降低（P<0.05），其中疏血通组血脂降低水平远远大于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 不良反应

出血、皮疹、胃肠道等不良反应均未在输血通组出现。

3 讨论

2 型糖尿病和心血管疾病的发病均以中老年为主，而“三高”等危险因素使糖尿病患者心血管疾病危险度呈叠加效应。目前认为，2型糖尿病人的致死率、致残率较高，而只停留在控制好血糖远远达不到我们的期望值，需积极干预其他危险因素才能改善患者的预后。所以，怎样有效的治疗糖尿病心肌病被冠以了更高的要求。据统计，非糖尿病心血管系统疾病的患病率、病死率比糖尿病患者明显减少，相对来说，糖尿病心肌病患者发病率较高，占糖尿病患者中的70%以上。故而，有学者提出糖尿病是一种心血管疾病[4]。在过去的几十年里，糖尿病心肌病的研究进展相对缓慢，原因是其初期在临床上表现仅仅是舒张功能的障碍，这对早期确诊有一定难度。但是，随着大批研究人员的进一步研究发现，糖尿病心肌病的病理特征是心肌细胞的增生肥大、凋亡，心肌间质纤维的增生；在临床上，随着舒张功能缺陷和左心室肥厚，进而出现心脏收缩功能不全[5]。

以上两组资料对比提示：在常规组治疗前后的患者，EF值、E峰/A峰无明显差异，但是，E峰/A峰经过输血通治疗后与常规组治疗后比较，差异有统计学意义（P<0.05），输血通组治疗后较治疗前亦有显著增高（P<0.05）；在该38例糖尿病患者中，无论常规治疗与否都无心脏事件发生，但经对比可见，治疗后Q-T离散度均较治疗前有所降低（P<0.05），其中输血通组降低程度较常规组大（P<0.05）；另外，治疗后的输血通组血脂、血糖值和凝血项（APTT、PT）比治疗前有所降低（P<0.05）。 其中，输血通组血脂降低水平比常规组明显增大（P<0.05）。

疏血通注射液主要成份为水蛭和地龙。其中水蛭是凝血特效抑制剂，水蛭素是从水蛭及其唾液中提取的唾液成分，直接作用于凝血酶 ，与凝血酶结合阻止凝血酶作用纤维蛋白原，抑制血液凝固，还可抑制血小板聚集，且APTT长短与浓度呈正相关[6]；地龙可降低血浆纤维蛋白原，改善血液粘滞度，降低血小板粘附率和抑制血栓形成并可溶解血栓[7-8]。许多研究发现其具有降低总胆固醇、三酰甘油作用，亦能显著减少血管内皮损伤、血小板聚集，能降低与炎症反应密切相关的细胞因子水平，从而达到保护血管内皮细胞的功能[9]。

表3 两组病人血糖、血脂、PT、APTT变化比较(±s）

表3 两组病人血糖、血脂、PT、APTT变化比较(±s）

注：组内与治疗前比较：★P<0.05；组间治疗后比较：&P<0.05。

组别例数 治疗期 空腹血糖(mmol/L） 餐后2 h血糖(mmol/L）常规组 18疏血通组 20治疗前治疗后治疗前治疗后10.8±2.70（6.5±1.21）★10.2±3.12（6.2±1.49）★总胆固醇(mmol/L）APTT(s） PT(s）14.6±2.36（8.7±2.11）★13.7±2.26（8.6±1.91）★6.8±1.32（4.2±1.33）★6.7±1.43（4.2±1.21）★&20.1±4.76（28.6±5.13）★20.5±4.52（27.5±4.75）★12.4±1.62（14.7±2.42）★12.8±1.23（13.1±2.72）★

该研究显示，只要我们积极、严格的控制血糖、血脂、血压，另外，加用疏血通注射液治疗的患者，在其临床症状得到明显的改善外，还可控制加重高血糖、高血脂的危险因素，降低血脂及血粘稠度，抑制血小板聚集。疗效确切，安全可靠，值得临床推广。

[1]Resl M，Hulsmann M，Pacher R，et a1.Heartfailure in diabetes[J].Wien Med Wochenschr，2009，159(5/6）：134-140.

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