路怀民 程松苗 吴刚 江继君

1四川省骨科医院（成都610041）2四川省运动技术学院 3成都体育学院

1 病例资料

跳远运动员，男性，19岁，专项训练年限5年，二级运动员。2010年6月15日参加比赛左足踏步屈膝起跳时突感左膝关节剧痛，当即不能站立和行走，被诊断为“左髌腱断裂”并给予石膏托固定，第2天至四川省骨科医院就诊。查体：左膝肿胀，双膝眼、髌上囊饱满，髌骨上移。左膝被动屈曲30°位髌腱无张力感且可触及凹陷感，局部压痛。浮髌试验、直抬腿试验、伸膝抗阻试验均阳性。MRI示：左髌腱断裂（图1）。

图1

2 手术过程

全麻下取左膝前侧纵行切口，术中见髌腱断裂部位在髌骨下约1 cm处呈马尾状撕裂，修整残端，Kessler法缝合断端，然后在胫骨结节处钻Φ2.5 mm骨孔，穿入减张钢丝，“8”字缠绕在髌骨表面穿过髌底股四头肌腱内，屈膝60°收紧打结。膝关节被动屈曲可达90°且髌腱张力正常。

3 康复治疗

3.1 第1阶段（术后第0～2周）

康复目标：消炎消肿止痛，膝关节ROM达60°。治疗方法：膝关节支具固定；常规抗感染治疗。运动疗法：床边坐位无痛健足辅助患肢逐渐屈膝0°～45°（第1周）、45°～60°（第2周）训练，股四头肌无痛绷紧训练、压膝训练，左下肢仰、俯和侧卧位直抬腿训练，各20次/组，4组/天；术后第2天开始拄拐患肢负约20%～50%体重站立训练；术后第2周开始行走50 m训练，4次/天，训练后患膝冰敷15 min。

3.2 第2阶段（术后第3～4周）

康复目标：膝关节第4周末ROM达90°，增强膝关节周围肌肉力量和本体感觉功能。

治疗方法：护膝保护；大腿肌肉推拿和中频电疗各20 min，3次/周。

运动疗法：无痛逐渐主动屈膝60°～90°训练；踝泵、足跖屈，无痛坐位伸膝、终末伸膝、俯卧屈膝，仰、俯和侧卧位直抬腿训练，20次/组，4组/天；拄拐患肢负约50%～100%体重站立训练和行走100～300 m训练，4次/天；第4周水疗池内前后侧方步行和下蹲训练共30 min，3次/周；身体其它部位综合力量器械训练，3次/周。

3.3 第3阶段（术后第2个月）

康复目标：膝关节ROM达110°，增强膝关节肌力、耐力和本体感觉功能，恢复正常步态。

治疗措施：推拿、中频电疗同第2阶段。

运动疗法：无痛坐位伸膝、终末伸膝、俯卧屈膝，仰、俯和侧卧位直抬腿弹力带抗阻训练，20次/组，4组/天，5次/周；弃拐完全负重站立和行走500 m训练，4次/天；功率自行车训练40 min，1次/天，3次/周；水疗池内护膝保护下正侧位上下台阶、前后侧方步行和下蹲训练共30 min，3次/周；平衡板、无痛靠墙静蹲夹球训练5个/天，5次/周。

3.4 第4阶段（术后第3个月）

康复目标：同第1、2阶段。

手术：9月16日硬膜外＋股神经麻醉下取出减张钢丝。

术后治疗和康复措施同第1、2阶段，但进度快。

3.5 第5阶段（术后第4～6个月）

康复目标：膝关节达正常ROM，增强膝关节肌力、耐力和本体感觉功能，恢复慢跑和纵跳功能。

治疗措施：同第3阶段。

运动疗法：包括无痛不负重全蹲训练、坐位伸膝、俯卧屈膝器械抗阻训练，仰、俯和侧卧位直抬腿弹力带抗阻训练，20次/组，4组，3次/周；60°、180°角速度等速肌力训练各5个×4组，并逐步增加到各8个×6组，3次/周；功率自行车和慢跑训练各40 min，各2次/周；平衡板单腿站立、无痛靠墙静蹲夹球训练，4次/天，5天/周；上下台阶、跳绳训练，50次/组，4组/天；第6个月开始30 cm高跳箱跳上、跳下和侧跳训练，15次/组，4组/天,3次/周，2周后增高到50 cm；教练安排下开始专项训练。

3.6 第6阶段（术后第7个月）

在医务人员监督下，由教练员带领运动员行专项训练，恢复其竞技能力。

4 康复评定

本例采用改良Larson膝关节韧带损伤评分表［1］评定膝关节功能，Biodex等速肌力测试仪评定膝关节屈伸肌力。结果见表1～3。

表1 改良Larson膝关节韧带损伤评分

表2 健、患肢伸肌等速向心峰力矩（N·m）比较

表3 健、患肢屈肌等速向心峰力矩（N·m）比较

本例术后第7个月左膝关节功能评分为95分，已达正常关节功能；双膝关节屈伸肌力60°/s、180°/s等速峰力矩差值均<10%，术后复查MRI示髌腱愈合良好（图2），自测跳远成绩已接近伤前水平。

5 讨论

急性新鲜髌腱断裂一旦明确诊断应尽早手术重建。本例采用改良Kessler缝合法结合减张钢丝术式，优点在于钢丝可将张力负荷由股四头肌腱或髌上极直接传导至胫骨结节，保证术后断端间紧密接触，使髌腱更易愈合，从而有利于术后膝关节功能的尽早康复。同时，这种术式也可有效避免常规术式后制动导致的膝关节软骨营养不良、肌肉萎缩、瘢痕组织形成和韧带组织脆弱等缺点［2，3］。另外，康复医师和队医直接参与手术过程也为术后制定和实施合理的康复方案提供了良好条件。

本例术后4周无痛下膝关节ROM能逐步达到90°，主要得益于手术过程中康复医师了解了手术缝合后屈膝90°时髌腱的张力情况并结合髌腱愈合的病理机制而采取的积极康复措施。膝关节屈膝功能尽早恢复到90°对于减少膝关节粘连，促进断裂髌腱修复，防止关节活动度丧失十分重要。研究表明早期受控的关节活动度训练能有效促进断端髌腱组织再生、塑形和胶原纤维的强化［2］。

本例术后采用了等速肌力测评膝关节屈、伸肌力，采用改良Larson膝关节韧带损伤评分表测评膝关节的疼痛、肿胀、肌肉萎缩、关节活动度和功能（包括步态、上下楼梯、蹲起、行走等日常功能和跑步、跳跃等运动能力），两种方法综合运用，客观、全面，便于前后对照，为康复方案的制定与实施提供了数据支撑，为有效防止康复过程中出现钢丝断裂与髌腱再断裂、患膝肿痛等不适症状和摒除不合理的康复方法起到了积极作用。术后第2个月末根据评定结果适时制定了恢复关节ROM达110°，强化患肢髋、膝和踝关节肌力、耐力、柔韧性和平衡能力训练的方案，并不断提高训练难度和训练量，使得患肢功能得以快速恢复。术后第4个月开始增加了跳跃、跳绳、跳箱上跳上跳下和侧跳训练（即快速伸缩复合训练）等具有跳远运动项目特点的康复方法，为运动员专项运动能力的恢复奠定了良好基础。

综上所述，本例髌腱断裂运动员术后第7个月即恢复专项训练，与合理选择手术方式、依据评定结果与运动项目特点制定详尽康复方案等各环节的科学、精细化实施密不可分。

［1］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准.北京：人民卫生出版社，2005：188-189.

［2］徐雁，敖英芳，于长隆，等.急性髌腱断裂的诊断和治疗.中国运动医学杂志，2002，21（2）：131-133.

［3］陆芸，周谋望，李世民.骨科术后康复指南.天津：天津科技翻译出版公司，2009：384-392.