李春艳 舒畅 陈建超 杜晓东 彭志林

经药物治疗无效的慢性中耳炎患者多采用耳显微镜下鼓室成形术，以去除中耳病灶，重建中耳传音结构，改善听力；但术后复发率较高，术后复发原因主要为中耳病灶残留致不干耳，而中耳正常引流状态是维持其正常结构和功能的重要因素。为探讨中耳通气引流状况与中耳炎术后复发的关系，进一步了解中耳炎术后复发的原因，本研究对49例因慢性化脓性中耳炎行鼓膜修补术后复发，又于耳内镜下行鼓室探查术患者的临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2007～ 2010 年共收治49例显微镜下鼓膜修补术后中耳炎复发、经超过1个月药物治疗无效的患者,其中，男26例, 女23 例, 年龄12～ 70岁,平均44±12岁，均因鼓膜修补术后反复耳溢伴听力下降4～32个月入院，此次住院前平均病程11±5个月。术前均行全身体检及必要的实验室检查、纯音测听、颞骨高分辨率CT(轴位+ 冠状)检查。

1.2手术方法及术后处理 在耳内镜下行中耳探查术。术中使用直径3毫米广角0°、30°和 45°内窥镜(德国Storz公司)，先做外耳道皮肤- 鼓膜瓣并向前翻开, 暴露鼓室。0°内镜探查中鼓室, 观察咽鼓管鼓口、鼓峡通气情况、张肌皱襞完整性，清除阻塞中鼓室通气因素，检查锤骨柄、鼓岬、圆窗及听骨链活动情况;30°内镜下探查上鼓室、砧镫关节、卵圆窗和后、下鼓室内结构，畅通上、后、下鼓室通气引流。当后上鼓室切开后，可用45°内窥镜观察后鼓峡、咽鼓管上隐窝、张肌皱襞上部和下部；如需要乳突开放，可经乳突腔用45°内镜观察鼓峡后部。术中清除阻塞部位残存病变组织，畅通咽鼓管、前上鼓室、后上鼓室、后鼓室、鼓窦、乳突通气引流通道，术后常规抗炎药物治疗1周，随访1年。

2 结果

2.1术中探查所见 49例中中耳单一部位阻塞者19例，有2处及以上部位阻塞者30例，具体如下：①5例存在咽鼓管鼓口周围粘膜瘢痕增生、狭窄；②24例存在鼓峡部阻塞伴完全性张肌皱襞，其中10例表现为局限于上鼓室的内陷袋，9例存在上鼓室炎性肉芽组织，5例存在局限性上鼓室胆脂瘤囊袋；③14例存在鼓峡部阻塞伴上鼓室垂直粘连带(这类病例在锤砧关节处形成粘膜或肉芽样粘连带，分隔前上鼓室与后上鼓室，可具有完全性或不完全性张肌皱襞)，其中，6例表现为上鼓室内陷，5例存在上鼓室肉芽，3例存在鼓室胆脂瘤；6例存在不完全性张肌皱襞，其中4例上鼓室垂直粘连带后连匙突、上接天盖、前达锤骨头，阻隔后上鼓室与前上鼓室相通，其余2例锤砧关节周围的炎症纤维组织占据上鼓室，阻隔后上鼓室与前上鼓室通气；④8例存在上鼓室粘膜上皮化封闭鼓峡：鼓窦区与张肌皱襞上皮化阻隔了中耳腔与上鼓室乳突的通气引流，其中3例上鼓室胆脂瘤、5例局限性内陷袋，这8例均存在锤骨头坏死和砧骨缺失；⑤9例鼓窦入口处存在炎性肉芽组织或骨质增生致鼓窦入口狭窄；⑥12例存在面神经隐窝未完全开放或肉芽组织包裹砧镫关节，致后鼓室引流不畅；⑦8例存在乳突尖、面后气房或窦脑膜角气房内炎症肉芽及渗出。

2.2治疗效果 49例术后随访1年, 干耳率为97.96%(48/49)。

3 讨论

改善与恢复中耳的通气引流，保持听觉传导通路的正常状态是中耳手术成功的关键因素。既往文献认为中耳炎术后复发的原因多为术中病灶清理不彻底所致[1～3]。本研究对中耳炎行鼓膜修补术后复发的患者，通过耳内镜下再次手术，从中耳通气引流的角度探查中耳易阻塞部位，依次为咽鼓管鼓口、鼓峡、鼓窦入口、面神经隐窝、乳突尖、面后气房或窦脑膜角气房，导致进入咽鼓管的气流不能顺利到达上鼓室、鼓窦、乳突及后鼓室。术中重新畅通中耳引流，术后干耳率达97.96%，可见中耳通气引流不畅是中耳炎术后复发的原因之一。

Aimi[4]通过新鲜颞骨解剖切片，指出鼓峡是位于咽鼓管鼓室腔与上鼓室之间的狭窄间隙，同时观察到鼓峡阻塞在各种中耳疾病中广泛存在，可引起颞骨通气系统的严重紊乱。Palva等[5～9]提出上鼓室隔膜的解剖概念，包括锤骨前韧带皱襞、锤骨外侧韧带皱襞、锤骨后韧带皱襞、砧骨后韧带皱襞、张肌皱襞、锤砧皱襞及锤骨和砧骨，从咽鼓管进入的气体可直接进入中鼓室和下鼓室，而上鼓室仅通过鼓峡通气。近年Sadé[10,11]发现上鼓室乳突腔具有防止中耳气压急剧变化的气体储备功能，而鼓峡阻塞的患者此功能丧失，通过鼓室隔膜作用致鼓室上部处于持续负压状态。Palva 等[7，8]强调慢性中耳疾病的中耳手术中张肌皱襞的重要性，建议在鼓峡阻塞的患者中去除张肌皱襞以获得宽敞的上鼓室气体通道，从而恢复上鼓室正常通气。在传统显微镜手术中,一些作者[12,13]也提出过不同的手术进路来显示张肌皱襞，然而通过显微镜很难观察到这一特殊结构。而通过耳内镜可以对张肌皱襞区域、锤砧关节、鼓峡及咽鼓管上隐窝提供很好视野，0°耳内镜可以放大观察砧镫关节与匙突张肌皱襞之间的区域(前鼓峡)；45°耳内镜可于上鼓室切开后放大锥隆起与砧骨短突之间的区域(后鼓峡)，还可经开放的乳突腔从后方观察鼓峡。本组49例患者中有46例均存在鼓峡部阻塞情况，其中24例存在鼓峡部阻塞伴完全性张肌皱襞，14例存在鼓峡部阻塞伴上鼓室垂直粘连带，8病例存在上鼓室粘膜上皮化封闭鼓峡。术中通过去除张肌皱襞和锤砧关节周围纤维组织，畅通了鼓峡及上鼓室乳突通气引流，术后获得了满意疗效。

后鼓室也是中耳病变手术失败的重要部位[1～3]。因后鼓室临近两窗和面神经，显微镜下光线轴性照射，传统手术进路对面神经隐窝、鼓室窦的显露狭窄，难以确保清除阻塞恢复通气。而30°耳内镜可以放大观察砧镫关节、卵圆窗和后、下鼓室内结构，本组病例发现12例存在面神经隐窝未完全开放或肉芽组织包裹砧镫关节，致后鼓室引流不畅。

总之，鼓膜修补术后中耳炎复发与中耳腔的通气引流阻塞关系密切，同时也提示部分病例的手术适应症选择不够准确，手术方式值得商榷，仍需进一步探讨。

4 参考文献

1 余得志,邱建新,陶治.后鼓室病灶清理对干耳影响的临床研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21:873.

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11 Sad J. On the function of the pars flaccida: retraction of the parsflaccida and buffering of negative middle ear pressure.[J]. Acta Otolaryngol,1997,117:289.

12 Morimitzu T, Tono T, Makino K, et al. Improvement of the surgical technique of anterior tympanostomy in cholesteatoma[J]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord),1995,116:369.

13 Palva T, Ramsey H, Bohlurg J. Lateral and anterior view to tensor fold and supratubal recess[J]. Am J Otol,1998,19:405.