黎耀荣，周禹雄，刘瑜容

(中山大学附属东莞东华医院，广东东莞523120)

直接树脂充填邻牙合面洞时重建紧密的接触区和合理的外形防止食物嵌塞是热点难点之一，多种成形技术由此而生［1-2］。目前，以Palodent system为代表的预成凸度瓣状薄成形片加固位环的成形技术在多数的研究中显示更佳的邻接触点紧密度和较接近生理的邻面外形［1，3］，但在邻面大面积缺损涉及邻轴角破坏或临床牙冠长或涉及龈下缺损的邻牙合面洞病例，受固位困难，成形片面积有限等制约，Palodent技术邻面重建质量的预见性和稳定性不足。本研究旨在开发并初步验证一种可适用于上述复杂情况的邻牙合面洞直接树脂充填技术。

1 临床资料和方法

1.1 材料和仪器

自凝造牙粉、义齿基托树脂(Ⅱ型)(自凝牙托水)、红蜡片、Ivory型环周成形系统(上海医疗器械股份有限公司齿科材料厂);齿科硅橡胶印模材(Aquasil，Dentsply Detrey Gmbh，德国)，palodent成形系统(Dentsply Caulk);Prima＆Bond NT粘结剂EstheX flow流体树脂(Dentsply);光固化树脂(Charisma，贺利氏古莎齿科有限公司);牙科X光机(Gendex，Dentsply Italia Gendex Division)。

1.2 临床资料

选择一外院反复行邻牙合面洞树脂充填治疗仍食物嵌塞，制洞后邻面缺损涉及邻轴角破坏同时涉及龈下缺损的邻牙合面洞缺损病例为母本，X线片示牙术区龈厚度1.5 mm(曝光时间0.26 s)。对母本以硅橡胶多次印模得6组阴模，以红蜡覆盖阴模龈缘至龈下3 mm区间后再灌注自凝树脂，最终得有软性牙龈的邻牙合面洞树脂模型36个。经非实验参与者检查，36个模型排除明显差异后，随机分为A、B、C 3组，并顺次编码，由同一位高年资医师实施直接树脂充填修复。

A组以环周成形片(Ivroy型)技术，B组以瓣状成形片(palodent)技术树脂修复，C组采用改形后Ivory成形片作颈1/3成形加palodent作咬合面2/3成形的双步成形法树脂修复。双步成形法技术与步骤:个性化裁剪成形片仅保留近龈约1/3 (图1)。理想固位状态为颊侧水平面观成形片能进入邻面倒凹区，紧贴治疗牙颈部并与水平面夹角约45°呈斜扇状展开，上缘位于邻牙凸点下并与邻牙尽量接触，俯视观成形片与邻面牙颈紧贴无间隙，轴洞壁不受成形片阻挡(图2)。初次成形树脂充填后，邻面各洞壁和边缘线完成洞衬，邻面颈部成形(图3)。palodent成形片放置无阻碍，分离环加压下不变形(图4)。

图1 个性化裁剪成形片仅保留近龈约1/3

图2 颊侧观成形片能进入邻面倒凹区，牙合面观成形片与邻面牙颈紧贴无间隙

图3 初次成形树脂充填后，邻面颈部成形

图4 成形片放置无阻碍(a);分离环加压下不变形(b);树脂修复后颊侧及牙合面观(c、d)

1.3 方法

术前定义理想的邻面形态，A、B组实验顺次完成后，现场演示和学习常规Iory成形片加palodent双步成形法树脂修复，再行C组实验。各实验组遵循以下充填标准:Prima＆Bond NT粘结剂作洞壁处理，上成形片，EstheX flow流体树脂洞衬，Chrisma通用型树脂分层固化充填。各实验组完成树脂充填后，红蜡遮盖模型分组信息并充分混合后，由一非实验参与并富有治疗经验者对全部模型进行充填结果评估。

1.4 邻接关系重建质量的评估标准

评价指标为邻面紧密度和外形。邻面紧密度以牙线通过邻接面的触觉作评级依据，评估简化为两级:临床可接受(中等阻力以上)和临床不可接受(无阻力或低阻力)。邻接外形以邻接点与牙间龈谷底距离＜3.5 mm(相当于除牙龈厚度后至牙槽嵴顶的距离＜5 mm)作邻面外形优劣分界线，再辅以外形感观评估。邻接面紧密度评分为0者，无论外形评分如何，直接记综合评分为0;只有同时具备邻接点-龈谷底距离≤3.5 mm和外展隙形态合理饱满度两条件者，外形评分记为1，余均记为0。最后将两指标结果综合为一可量化指标:综合质量评分，综合质量评分=邻接面紧密度评分+外形评分(表1)。

表1 综合质量评分标准

1.5 统计学处理

用SPSS 19.0软件进行统计分析，3组间差异用单因素方差分析，组间两两比较用LSD法检验，检验水准α=0.05。

2 结果

3组间邻接关系重建质量评分均有显著性差异(P＜0.05)，双步成形技术组修复获最高评分(表2)。

表2 3组邻接关系综合质量评分

3 讨论

为控制选择和混杂偏倚，相关邻牙合面洞树脂充填技术、邻接紧密度和形态学研究更常采用以标准树脂牙模为对象的体外模型研究法［2］。模型研究难模拟邻牙倾斜阻挡、牙龈萎缩致临床牙冠变长，病损波及龈下、龈壁外周线呈中央凹两边凸类“∑”形等复杂临床个性情况，研究结果的临床普适意义受限。本研究以单一典型临床病例树脂复制模型为研究对象，保持了模型研究对象同质化优势，同时实现临床高仿真性。

复杂邻牙合面洞病损涉及了牙颈(内凹区)病损和接触区凸度的破坏，理想的修复需兼顾颈部和邻接点的修复，外形近似“C”形。单一应用现有成形系统，难以实现“C”外形恢复。本研究选择了具代表性的Ivory成形系统(环周成形片)加palodent成形系统(瓣状成形片)作基础系统。半环状成形片成形保留了环状成形片阻隔软组织和湿性环境不易形成悬突［3］的优势。成形片经个性化裁剪后使除龈壁外各洞壁呈不受成形片阻挡的开放状态，一方面有利于洞壁的颊或舌邻角线区充填树脂以缩小窝洞，当洞壁薄弱区充填树脂可加强抗力，防止牙体在分离环作用下出现隐裂纹;另一方面固化光源可更直接最近距离靠近树脂材料保证充分固化，实现颈部无悬突并个性化外形。经第一步成形，邻轴角初步恢复，放置palodent加压环时获得支撑，避免非预期的成形片压缩变形。考虑成形片材质软而薄，易受压变形，以多个棉球多点加压取代楔子加压成形片边缘，palodent成形片与已修复区三维贴合实现双次充填成形的修复体平滑过渡。借助于palodent成形片系统的优势特性，修复体触点区及触点上区实现紧密接触，近似生理外形，加强边缘嵴。双步成形直接树脂充填法基本原理是利用互补手段保全了两种成形系统的优点，互补缺点，分区修复，最终实现邻牙合面洞病损的个性化修复。

环周成形片的个性化裁剪以使其上缘进入邻牙最凸点1 mm以下邻牙倒凹深度约1 mm为标准，前期试验结果显示:此条件下第一次树脂成形固化收缩后余留的空间便于后期palodent成形片放置，并保证与一期成形的修复体贴合。邻牙倾斜度和凸度对放置成形片的影响，两种成形片系统的平滑交接过渡的影响因素等问题还有待进一步研究。

正确的邻接关系尚无统一标准［4］，目前邻接紧密度是评估邻接关系重建质量的主流指标，但其不能反映邻接区外形的修复质量，本研究设计了综合邻接紧密度加邻接区外形综合质量评分的指标，弥补以上缺陷。邻接紧密度有多种评估方法［1，5］，但已知个体间或同个体不同牙位邻接紧密度差异大［5］，本研究将邻接紧密度评分简化为临床可接受和临床不可接受两级。邻接区外形的评估研究少［3］，考虑为方法学手段不足，并难以量化评估。正确的形态修复目的是防止食物滞留或水平嵌塞，当重建后的邻接外形具有良好的牙龈乳头引导生长作用可认为形态合理。Tarnow提出邻接点与牙槽嵴顶的距离＜5 mm为牙间乳头充满牙间隙必要条件［6］，至今仍为通用标准，因此本研究选取矢向位置上邻触点-龈谷底距离是否≤3.5 mm作邻接区外形优良与否标准。此方法使评估标准量化，易执行且偏倚少。是否形成悬突也是常用的邻接关系重建质量评估指标，但一方面悬突和边缘缺陷与个体操作技能熟练度相关，另一方面本研究选用复杂病损作模型母本，存在瓣状成形片放置困难的系统偏倚，故悬突与边缘缺损暂未纳入本研究评估。

［1］ Saber MH，Loomans BA，El Zohairy A，et al.Evaluation of proximal contact tightness of ClassⅡ resin composite restorations［J］.Oper Dent，2010，35(1):37-43.

［2］ El-Badrawy WA，Leung BW，El-Mowafy O，et al.Evaluation of proximal contacts of posterior composite restorations with 4 placement techniques［J］.J Can Dent Assoc，2003，69(3): 162-167.

［3］ Chuang SF，Su KC，Wang CH，et al.Morphological analysis of proximal contacts in classⅡ direct restorations with 3D image reconstruction［J］.J Dent，2011，39(6):448-456.

［4］ Loomans BAC.Proximal contact tightness of posterior composite resin retorations［thesis］.Radboud University Nijmegen，2006:14.

［5］ Loomansa BAC，Opdama NJM，Roetersa FJM，et al.A randomized clinical trial on proximal contacts of posterior composites［J］.J Dent，2006，34(4):292-297.

［6］ Tarnow DP，Magner AW，Fletcher P.The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla［J］.J Periodontol，1992，63(12):995-996.