文/韩金峰

提升医保质量亟待加强的几项工作

文/韩金峰

深入推进医药卫生体制改革，是关系群众健康福祉的重大民生工程，也是一项关系全局的系统工程。李克强副总理强调指出：“健全医保是医改的基本内容；把13亿多人都纳入医保，是医改的基本目标。”这一重要论断，精辟地阐明了医疗保险在深化医药卫生体制改革中的重要地位和关键作用。我们必须准确把握医保在医改中的重要基础地位与提升医保质量的关系，把提升质量作为发挥基础作用的动力之源，以提升医保质量为主线，以扩面征缴为基础，以支付制度改革为核心，以建立谈判机制为抓手，努力促进医疗保险事业加快发展，为深入推进医药卫生体制改革发挥基础作用。

一、以人人享有基本医疗保障为目标，进一步扩大覆盖面

把城乡居民纳入医保，让全民共享改革发展成果，是医改的基本目标。巩固和扩大基本医保覆盖面是建设全民医保体系的基础和前提。从山东的情况来看，尽管职工医保、城镇居民医保、新农合参保覆盖率均已达到95%以上，但是医保扩面工作仍面临着较大的压力，主要是居民参保依赖政府的行政推动，主动参保、连续参保的长效机制尚未形成。在此情况下，居民的选择性参保行为，给巩固参保率带来一定难度。

要解决这个问题，目前亟待加强和完善三个方面的工作。一要探索建立居民医保扩面长效机制。重点做好学生、学龄前儿童和新生儿等群体的参保管理服务工作。积极研究建立居民医疗保险参保登记制度，探索跨年度自动续保机制，为城乡居民依法便利参保提供良好服务。二要继续做好困难人群参保工作。多渠道筹集资金，尽快把各类困难人群纳入参保范围，以保障他们的基本医疗需求。研究建立退休人员享受待遇与单位缴费脱钩机制，切实保障老年人的医疗保险待遇。三要加快完善医疗保险关系跨地区、跨制度转移接续办法。适应人们在城乡、地区、行业间流动性日益增强的需要，做好制度衔接和保险关系转移接续工作，研究解决医保关系跨统筹地区、跨制度转移接续中的缴费年限计算等问题，探索建立区域协作经办工作机制，实现医保关系顺畅转移接续。

二、坚持量力而行、尽力而为，稳步提高医保待遇水平，降低群众医疗费用负担

经过多年努力，山东省城镇职工和居民医保待遇水平有了显著提高，到去年底,政策范围内职工和居民医保住院报销比例分别达到75%以上和70%左右。但总体上看，职工和居民的实际报销支付水平仍然不高，医疗保险的保障能力与群众的需求还有较大差距。

提高医疗保障水平,不能仅仅依靠增加基金的支出，而是要在充分发挥基金的使用效率上下功夫。一是要提高实际住院医疗费用支付水平，明显缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例的差距。进一步加强对医疗机构的监管,严格控制公立医疗机构提供非基本医疗服务的范围；完善考核评价体系，严格基本医保目录使用率及自费药品控制率等指标考核，逐步将医疗机构总费用、次均（病种）医疗费用增长和个人负担控制情况纳入协议管理和医保评价体系，切实减轻群众的医疗费用负担，让群众得到更多实惠。二是探索城镇居民重特大疾病保障机制,切实提高重特大疾病保障水平。借鉴职工医保建立大额医疗费用补助的思路和经验，采取个人缴一点、财政投一点、结余基金划一点等办法筹集资金,用于解决居民基本医疗保险封顶线以上的医疗费用。三是完善居民医保门诊统筹制度，探索职工门诊统筹办法。开展基本医疗保险门诊统筹，是增强保障功能、提高保障水平的重要措施，也是深化医药卫生体制改革、促进基层医疗卫生机构建设和发展的重要举措。要在提高居民门诊待遇标准和完善补偿机制上下功夫，对在基层定点医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，原则上支付比例不低于50%。进一步完善门诊就医管理办法，管理重点逐步由费用控制向成本控制转变，降低服务成本，提高保障绩效。依托基层医疗，保障基本服务，积极探索完善基层首诊、双向转诊、人头付费、团购谈判等机制，促进卫生资源的优化配置以及基层医疗机构、基本药物制度和全科医生制度等改革的协同推进。

三、大力推进支付制度改革，不断规范医疗机构服务行为

支付制度是医保体系的重要组成部分，是改革的中心环节，直接影响医疗机构的运行方式和医师的诊疗行为。通过支付制度改革，取消“以药补医”机制，推进医药分开，是确保公立医院的公益性，进一步缓解看病贵问题的关键环节。因此，要把推进付费制度改革作为提升医保质量的重中之重，加强总体规划，推动支付制度的不断完善。

当前支付制度改革要抓好几个关键环节。一是全面实行医保付费总额控制。重点是将基金收支预算管理与医保费用结算管理相结合，通过合理确定统筹地区医保付费总额控制目标并分解到各定点医疗机构，控制医疗费用过快增长，减轻参保人员个人负担，提升基本医疗保险保障绩效。要发挥好医保作为第三方的团购优势，认真研究运用谈判机制，积极与医疗机构和药品供应商开展谈判购买服务，逐步形成“团购的谈判”和“谈判的团购”机制，即谈判必须是团购的谈判，团购必须是经过谈判的团购。二是建立激励约束机制，强化监督管理。按照“超支分担、结余分享”的原则，合理确定费用超出总额控制指标时医保基金与医疗机构分担的比例。同时，重点针对医疗机构可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，设定相应指标，加强监管，防止侵害参保人员权益，并逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。山东在全国率先实施的医保定岗医师制度，为医保监管的延伸探索了路径。它使医师普遍增强了医保责任感，成为广大医师自觉规范医疗保险医疗服务行为、合理控制医疗费用、确保医疗质量的一项操作性、实效性很强的管理制度。下一步将继续完善激励约束的政策和管理机制，使之发挥更大的功效，并且可持续。三是巩固即时结算，推进异地就医结算工作。目前山东省各统筹地区基本实现了医保就医即时结算，下一步工作重点是完善省内异地就医联网结算系统，逐步扩大各市之间的联网结算范围，为统一全省“五库一系统”，全面实现省内异地就医联网结算创造条件。同时，积极探索省外异地就医合作的办法，为参保人员异地就医提供更加便捷的服务。四是完善差别支付机制。支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜，引导群众首诊到基层，建立健全分级诊疗、双向转诊制度。

四、加强医疗保险监管，不断提升管理服务水平

李克强副总理在全国医改会议上指出，前三年医改处在打基础的阶段，今后四年重在提升质量，提高服务水平。医保监管是提升质量的一个关键环节。围绕加强医疗服务监管，山东今年着重加强三项工作、开展一项活动：一是强化医疗服务协议管理，提高信息化水平，实现处方、医嘱等医师信息上传，切实加强对医疗行为的监督；二是完善定点医疗机构分级管理考核办法，做好分级管理信用档案评审和数据库建设，发挥好信用管理在医疗监管服务中的重要作用；三是规范定点管理措施，将符合资质条件的非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点范围。围绕提升管理服务水平，部署开展医疗保险管理质量年活动，旨在通过加强法制建设、完善体制机制、规范管理服务、提升保障能力，建立起医保管理规范运行、可持续发展机制和医疗机构自我约束机制。

山东省人力资源和社会保障厅）