文/周寿祺

保方如何面对“支付压力”

文/周寿祺

周寿祺 原卫生部政策与管理研究专家委员会委员、教授

国务院印发的“十二五”医改规划提出：“提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。”同时提出: “职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，城镇居民医保和新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区，支付比例提高到50%以上”。这对身处“保险三角”中的保险方来说，面临“双重支付压力”，既要保证对供方的支付，又要减轻需方的负担。如何面对是保方面临的棘手问题。作者认为可否从以下几个方面下点功夫，以求缓解这个问题。

一、依法参与成本核算，通过谈判议定支付标准

价格是商品价值的货币表现。如今提出要提高诊疗费、手术费、护理费，其依据是价格背离价值，通常称为亏本。这对医疗机构的生存与发展是不利的，提高价格在情理之中。问题是:

1、成本如何核算。公立医疗机构的成本主要是由物化价值和劳务价值构成(营利性的民营医疗机构还含税收)，前者一般可按市场价格计量算得，而后者要按人力资本的原理计量算得。

2、如何扣除政策性亏损补助。目前政府对公立基层医疗机构实行“收支两条线”，差额部分由政府补助。政府对公立医院实行定项补助，如基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入。

3、如何判断合理性。目前数千个医疗收费项目，有价格低于成本的，也有高于成本的，如特种检查。

因此，应依靠物价主管部门统筹审核哪些该提高，哪些该降低，不宜单一的强调提高。同时，依据社会保险法规定，应以协议一方的身份，在透明成本的基础上，通过谈判商定支付标准。

二、改革支付方式，通过谈判使双方在共同利用基金上“双嬴”

《规划》提出“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等”。

实践证明任何一种支付方式都是利弊并存，只有综合利用，存利去弊才能取得较好效果。比较而言，对基层医疗机构宜结合推行分级就诊制度采用按人头付费的方式。对医院可先从卫生部已有临床路径的疾病，采用按病种付费的方式。条件成熟的可采用总额预付制方式。对非常规性的特种服务项目仍采用按服务项目付费方式。这该通过谈判按双方都能接受的支付方式付费。

三、通过科学测算制订预警方案，必要时通过实际结算，提出调整筹资方案

以新农合为例，如今农村居民人年均收入的增长比远低于人年均医疗费用的增长比(农村居民人年均收入1980年为193元，2010年为5919元，增长31倍，而人均卫生费用，1980年为14.5元，2010年为1196元，增长82倍)，投入也由个人与集体分担转为政府为主，人年均补助标准由2009年的80元提高到今年的240元，《规划》提出计划在2015年再提高到360元，个人投入也相应提高。同时，《规划》提出“个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下”(个人现金卫生支出占卫生总费用的比重，最高的是2001年占60.0%，最低的是1979年占20.3%)。根据这些既有利又制约的条件，如何做到收支平衡，略有结余，尤其是新农合与城镇居民医保并轨后，就高不就低，保障水平相应提高，怎样保证不出险，这是非常值得研究的、涉及到十亿人口利益的一个大问题。现今已有人比喻它为“烫山芋”。

四、加强监管，提高医保基金运作的透明度，以取得全社会的理解和支持

监管，一方面是保方对医疗机构医疗行为的监管，防止“跑冒滴漏”，尤其是骗保；另一方面也应按社会保险法规定，建立监督委员会和基金收支的审计、公示、问责制度，防止“暗箱操作”。