张 凤 李秀国 张 慧

1.山东省济宁市第一人民医院耳鼻喉，山东济宁 272000；2.济宁医学院组织胚胎学教研室，山东济宁 272067

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），又称耳石症，是一种在头位改变时以短暂眩晕发作为主要表现的内耳疾病[1]。该种疾病多见于中年患者，在儿童发病率低，常被忽视，笔者在2009年12月～2010年9月期间诊治了11例小儿BPPV患者，说明小儿BPPV并不少见。因此，对小儿BPPV的诊断和治疗应引起重视。另外，由于小儿患者不能清楚表达眩晕感，会表现为不能站立，不敢睁眼，患儿会说墙在转，甚至紧紧抓住妈妈不敢松手。目前，儿科大夫常常忽略了小儿BPPV这一种特殊类型的眩晕，而把小儿BPPV误诊为脑炎、感冒等，并进行相应的药物治疗，可想而知其效果并不理想。

自应用于BPPV治疗的Epley复位手法问世以来，国内外学者已经对该方法经多次改良和简化，目前最为常用的是改良Epley手法[1]。目前关于小儿BPPV的诊断、手法复位治疗的文章尚为少数。因此，探讨小儿BPPV的诊断及治疗方法，具有重要意义。笔者在临床工作中对改良Epley手法进行适当改进，以便患者更好配合及方便医生更好操作，在本文中称之为新改良手法复位。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2009年12月～2010年9月期间我科收治的11例BPPV患儿作为研究对象。其中，男7例，女4例；年龄5～12岁，平均9岁；右后半规管BPPV患儿6例，左后半规管4例，1例为右后半规管合并右水平半规管，8例患儿眩晕发作时伴恶心、呕吐；10例去儿科就诊，行颅脑CT或MRI检查未见明显异常、曾被诊断为“脑炎、感冒”并行药物治疗，效果不佳，后转到耳鼻喉科就诊。只有1例患儿是本院护士的亲戚，直接到耳鼻喉就诊。所有病例均有眩晕发作病史，眩晕呈阵发性发作，患儿自述，周围物体在旋转，发作时患儿不敢睁眼，不敢转头，有时伴有明显的跌倒倾向。

1.2 检查方法

1.2.1 一般检查方法

小儿的平衡功能检查和成人基本相同，然而有时由于患儿不配合或家长不同意而难于进行，此时对家长进行详细且准确的问诊对于正确诊断就显得尤为重要。体位检查前,所有患者均详细采集病史，有无先天性疾病史，有无眩晕病史；眩晕发作前是否有明确诱因，眩晕发作时的眩晕情况、持续时间、伴随症状等；在治疗前患者的意识状况，双瞳孔大小、对光反射情况，四肢肌张力、双侧浅感觉是否对称等；检查观察患者是否有典型眼震，如病情允许可行闭目直立试验、金鸡独立试验、闭目行走试验。这些检查有助于判断前庭功能病变的侧别，排除中枢性病变及颈椎疾患引起的眩晕。另外，如眩晕严重伴恶心、呕吐不能完成相关检查时可先对症治疗，可应用镇静剂：安定或异丙嗪；止吐药：胃复安或胆碱能受体阻断剂山莨菪碱，如患者一般情况良好。有典型的眩晕表现及眼震，不主张过度检查，可直接给予手法复位治疗。检查及治疗的整个过程中必须给予患者心理支持，解除焦虑情绪。

1.2.2 变位性眼震试验

检查按以下位置顺序进行：①坐位-仰卧-右侧卧-仰卧-左侧卧，如出现水平性眼震，眼震快相侧既为病变侧，大体判断是否水平半规管耳石症。②继续检查患者由坐位-矢状面悬头位30°-坐位-头向右侧转45°-仰卧右侧悬头位大约30°-恢复原坐位-头向左侧转45°-仰卧左侧悬头位大约30°，观察每次变位情况，以变位后出现眩晕和眼震者为阳性，考虑前、后半规管的BPPV；辨别患侧，以变位后出现明显眩晕和向地性眼震侧为患侧；如向两侧转头时均有明显眩晕和眼震，则考虑双侧病变。

1.3 BPPV的诊断标准

BPPV患儿一般病史单纯，较少考虑颈椎病、椎基底动脉供血不足之类的疾病，依据2006年贵阳会议标准[2]。再结合患者年龄诊断为小儿BPPV。

1.4 治疗方法

1.4.1 新改良手法复位治疗

1.4.1.1 对于后半规管小儿BPPV 新改良手法复位的具体操作分述如下：对于后半规管病变患者，使患者取坐位，双腿平行床沿，治疗者站于其身后双手捧着患者的头，嘱患者完全放松，轻摇患者头部使耳石漂浮便于排除，扶患者头向患侧转45°，保持该头位使患者仰躺下头悬30°，观察患者的眼震情况，并询问患者是否有眩晕，是否有恶心、呕吐情况，待患者眼震及眩晕消失，再将头缓慢向健侧旋转45°，使面向上悬头30°，仰卧状态继续转头使面向健侧45°，然后患者旋转呈健侧卧位，同时头向下转45°，停留至患者眩晕消失，扶患者坐起，头部前倾30°，完成这样一系列的动作，算是治疗1轮，可重复以上步骤2～3轮，待患者眩晕及眼震消失，嘱患者健侧卧位休息，以舒适为度，尽量多卧床休息，如能平静入眠治疗效果更佳。

1.4.1.2 对于水平半规管的小儿BPPV 新改良手法复位治疗的操作步骤：患者取坐位，双腿平行床沿，治疗者站于其身后双手捧着患者的头，嘱患者完全放松，轻摇患者头部使耳石漂浮便于排除，扶患者头向患侧转90°，保持该头位使患者仰躺下，不垂头，待患者眩晕和眼震消失，缓慢转头90°使面朝上平卧，继续转头至健侧90°，嘱患者旋转身体俯卧使面朝下，待眩晕消失，继续转头向患侧90°，而后坐起，这样完成1次翻滚，算是1轮，可重复治疗3～4轮。

1.5 疗效判断[2]

新改良手法复位对BPVV患儿的疗效判断仍然参照2006年贵阳标准[2]。一般经过2～3轮新改良手法复位后患者眩晕症状完全消失，Hallpike试验变成阴性，算是1次性治愈，未完全改善者间隔2～3 d再次进行手法复位治疗。

2 结果

11例BPPV患儿中利用手法复位治疗后首次治愈率为63.6%（7/11），第 2 次治愈率为 18.0%（2/11），第 3 次治愈率为 9.1%（1/11），第 4次治愈率为 9.1%（1/11）， 总治愈率为100.0%，随访1年，有1例复发，再次手法复位后治愈。

3 讨论

小儿眩晕以前庭周围性眩晕为主，其中BPPV占34.5%[3]。也有文献报导在前庭周围性眩晕病因中，BPPV约占1/2[4]。2008年美国神经病学学会发布了一份新的BPPV临床治疗循证指南中推荐耳石复位法适合于任何年龄的后半规管BPPV患者[5]。小儿患者病史比较单纯者，眩晕呈天旋地转，有特定的诱发位置，有典型眼震，不必过度检查，可直接手法复位治疗，治疗后眩晕消失，不主张过度用药。和成人BPPV手法复位治疗相比较，小儿往往配合轻松，效果非常明显，有手到病除的感觉。5 min前患儿还恶心、呕吐，不能站立，5 min治疗后患儿精神面貌大大改善，部分患儿甚至活蹦乱跳了，社会效益显著。因为，小儿眩晕反复发作，如果得不到正确诊治时，家长及患儿心理负担很大。在手法复位治疗前可采用挂图或通俗易懂的语言向患儿及家属解释病情及发病原理，获得良好配合，提前向患者说明在治疗过程中可能会加重眩晕，眩晕越明显，说明耳石越容易移动，治疗效果也越明显。手法复位后眩晕消失，部分患儿需要一个过程从患病角色里转变出来，在患儿眩晕发作时家长关怀备至，患儿有时贪恋这种照顾，当家长反复询问是否眩晕时，会顺势回答“晕”，需要家长表面上忽略患儿的眩晕，用心观察患儿的饮食及行动，解决患儿焦虑问题，让患儿尽快恢复正常的学习。

笔者在临床工作中对改良Epley手法作了许多改进，使诊断、治疗小儿BPPV的整个操作过程更轻柔、安全、流畅、患者易接受，在治疗前、后垂直半规管和水平半规管时各有侧重，一次操作即完成了小儿BPPV的诊断、对病变半规管的判断，同时，完成对眩晕的治疗。笔者经过临床对照组和观察组的疗效比较，得出结论手法复位治疗小儿BPPV疗效可靠，方法简便，临床工作者容易学习，所需设备简单，容易在基层医院推广，造福广大眩晕患者。

治疗前可以用模型或图片向患儿及家属说明该病的发病原理及治疗原理，告诉患儿治疗时可能会加重眩晕，注意BPPV患者的心理问题，解除患者心理压力，告诉患者BPPV的预后良好,但要避免诱发因素如生气、劳累、失眠，否则，容易复发，如有复发，可重复治疗，治疗效果良好；BPPV眩晕时继发恶心、呕吐、甚至腹泻，是植物神经反射，不会有偏瘫、失语的危险；周围性眩晕没有生命危险，但眩晕严重时植物神经反射如恶心、呕吐，使手法复位不能顺利完成，故手法复位前对症处理待病情稳定后再做复位。

由此可见，笔者的实践已经证实在临床工作中小儿BPPV并非少见疾病，对于该类患者来说，手法复位是一种非常简便、有效的治疗方法，并且具有可重复性和快速起效性，但对不同类型的BPPV需采用不同的新改良复位手法，注意到相关问题后常可以取得非常好的治疗效果。

[1]张素珍.眩晕症的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，2007：1-13，153-155.

[2]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（3）：163-164.

[3]张素珍.小儿眩晕症[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29（5）：266-268.

[4]头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议[J].中华内科杂志,2009,48(5):435-437.

[5]Fife TD,Iverson DJ,Lempert T,et al.Practice Parameter:Therapies for benign paroxysmal positional vertigo(anevidence-basedreview)[J].Neurology,2008,70:2067-2074.