郭红民 陈 霞 刘冰冰 崔乔礼 马文元

1.大连医科大学继续教育学院，辽宁大连 116044；2.大连市社区卫生服务研究会，辽宁大连 116044

大连市城区社区卫生服务机构现状调查报告

郭红民1陈 霞2刘冰冰1崔乔礼1马文元2

1.大连医科大学继续教育学院，辽宁大连 116044；2.大连市社区卫生服务研究会，辽宁大连 116044

目的 了解大连市城区社区卫生机构及基层服务的现状，通过对比、分析讨论社区卫生服务发展中存在的问题，进行简要分析讨论并提出对策。 方法 本研究采用问卷与现场调查方式获取资料，对大连市4个城市行政区内共23所社区卫生服务机构，7所公有制、16所私有制社区卫生服务机构开展调研。查看有关档案等方式收集资料，经过统计学分析，以掌握社区卫生服务机构的基本情况。结果社区卫生人力资源总体不足，结构不尽合理，年轻医务人员严惩缺乏。科室配置与国家文件要求存有明显差距。社区公共卫生服务及基本药物减价，补偿不到位，极需要改进。 结论 我市社区卫生服务事业建设和发展中存在的问题，需要得到政府和有关部门的高度重视，制定切实可行的“十二五”社区卫生服务发展规划。

社区卫生；六位一体；全科医生；健康教育；健康档案

本调研范围为大连市社区卫生服务机构（包括中心、站），通过现场调研，配合问卷调查，以进一步了解我市社区卫生服务的现状，对所获资料进行分析讨论并提出对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的主要调查对象为大连市4个主要城区内23所社区卫生服务中心、站。调查时间为2009年1月～2010年12月。

1.2 方法

采取现场询问、填写问卷，查看有关档案等方式收集资料，经过统计学分析，以掌握社区卫生服务机构的基本情况。

2 结果

2.1 社区机构所有制情况

大连市4个城市社区内，共调研23所社区卫生服务机构，其中公有制7所，私有制16所。

2.2 社区机构人力资源情况

《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》规定，社区卫生服务机构应当配备相关卫生技术人员基本符合要求。

2.2.1 年龄构成：社调查社区卫生人员中，平均年龄46.7岁，大多处于中青年年龄段。

2.2.2 人员职称构成：社区卫生服务机构中以主治医师、医师为主，高年资医师少，有的社区更无高年资主任医师及副主任医师。而护士大多是外聘离退休护士。从调查资料分析，私营社区机构人员结构不稳定，大多为临时聘用人员，特别是中医人员更是外部人员来应诊，且不固定在岗。23所社区卫生机构共有医师270名，护士172名。其中主任医师16名，副主任医师40名，主治医师105名，医师109名，其中全科医师仅87名，只占医师总数的32.2%。其中各种外聘人员有158名，占医师总数的58.8%。

2.2.3 人员编制配备不足：按城市社区卫生服务机构编制要求，几乎所有机构均有不同的缺欠。国家编制要求每万人口配备2～3名全科医生，每个中心都有要配备中医类人员等，有半数机构都不达标。国家要求医护比应当达到1∶1，23所社区机构中医护比仅为1∶0.63。尤其是私营机构，其护士更少。

2.2.4 社区卫生人员继续教育：社区卫生人员及管理人员有提高业务素质的强烈要求，但他们除参加本地医学会组织的医学继续教育内容外（其内容又多是大医院的临床业务），却很少有机会参加有专门为社区卫生服务人员提供的继续教育培训。由于信息不灵及培训费用问题，很少有机会参加省或国家级的社区卫生服务方面的培训、研讨会等。

2.3 社区科室及用房情况

2.3.1 科室设置：根据《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》通知要求，社区卫生服务中心登记科目应有：预防保健科、全科医疗科、中医科、康复医学科、医学检验科、医学景像科等。但调查中发现，很少机构能够按国家配备齐全。许多社区卫生服务机构，科室设置简单，甚至不挂牌，或只有1、2个诊室及输液房间。但大多数机构均设有处置室、换药室、消毒室。有些机构因专业人员缺乏，虽然有心电图机、B超等设备，仍不能开展心电和B超检查。国家要求设置中医药人员，但设置中医诊室的机构，其中医药人员大多是外部中医走穴人员，工作有灵活性，人员变化也较大。社区机构中设置的康复治疗，多为中医按摩治疗，少有残疾人的康复服务。90%以上的机构无健康教育设备及专门房间。设儿童保健、妇女保健服务室的机构不多（另有专门设立的机构），且缺少常用儿童保健设备。

2.3.2 社区卫生服务机构用房：（1）社区机构用房基本达标，23所社区卫生服务中心、站用房全部达到国家规定标准。但少数社区机构因面积问题，影响其开展残疾人康复服务或健康教育。有关日间观察床除少数几所机构有专门房间设床铺外，大多机构是以输液沙发代替床位。（2）社区租用房负担重，除公立7所机构外，基本都有是租用房，租金成为机构一大经济负担。同时大多数社区卫生服务机构在用水、电等方面不能享受减免待遇。

2.3.3 社区机构“六位一体”服务项目不全：根据国务院发展社区卫生服务的指导意见要求，社区卫生服务，要开展“六位一体”综合服务。调查显示，由于我市特殊情况，预防免疫、妇幼保健另有专门公立单位承担，因而社区卫生服务机构主要的承担基本医疗任务，距国家发展社区卫生服务指导意见要求，开展社区卫生“六位一体”服务项目仍有差距，需调整改变。

2.4 社区基本医疗服务

社区基本医疗服务部分，均能体现并基本满足居民卫生服务需求。但卫生人员素质较低，主任医师、副主任医师上岗不足，全科医生缺乏，且素质不高。居民对社区卫生服务机构信任度不高，影响其服务发展。

2.4.1 完善科室设置：按国家对社区卫生服务机构服务设置要求有一些差距，机构内缺乏预防保健科、全科医疗科、中医科、康复医学科、医学检验科、医学景像科室的设置。

2.4.2 辅助检查设备：依社区卫生服务机构基本标准要求，辅助检查设备基本达到标准，但大多是陈旧设备。而不能开展心电图机、B超机等检查工作的机构，主要并不是缺少设备，而是缺少专业人员使用这些设备。

2.4.3 双向转诊：有的社区还在政府协助下与大医院建立了双向转诊协议，但只能上转，不能下转。结果导致社区门庭冷落，大医院不勘重负。

2.4.4 家庭病床：调查发现，有90%以上社区机构均建立了家庭病房，有50%的社区机构有较规范的家庭医生服务团队。建立家庭病床的机构，均能需要每天或隔数日到家中访视服务。在家庭为患者输液，是社区一项主要的服务内容，虽然各社区认识到这种服务有一定风险，但考虑种种因素，对上级医院转来，或家属要求或其他原因，还是到患者家中服务。

2.4.5 公立医院支援情况：依社区卫生配套文件要求，公立医院应当支援社区卫生服务机构工作。但从调查看距文件要求甚远。除在人才培养上提供方便外（社区医生进个学习收培训费），在管理、双向转诊、专家下基层、组织离退人员到基层服务等方面，很少有具体行动措施和规定。

2.4.6 社区服务人口与服务半径：社构机构服务人口基本符合国家要求，最多不超过3.5万，最少只有0.92万。服务半径均不超过15 min路程。政府为社区机构配发救护车，对居民到社区就诊提供了方便。

2.5 公共卫生服务

2.5.1 健康档案：所有社区居民健康档案建档率基本达到60%～90%，但所建档案基本为纸质死档，只能应付检查，不能真正用到居民历次卫生诊疗服务中。社区机构普遍有建立电子档案的要求，推进缓慢。

2.5.2 健康教育：向居民提供健康教育咨询服务，是社区卫生服务机构和社区卫生人员的重要工作之一。这方面的工作虽然受到重视，但限于用房条件、多媒体设备、教育课件和人员素质等因素，健康教育开展参差不齐。

2.5.3 疾病筛查：开展社区内疾病筛查，建立健康档案等工作，是掌握社区居民的健康状况，对居民的健康进行终生的、动态、连续的规范管理，才可能实现对健康人群、危险人群、高危人群进行科学管理。调查中发现，能够开展疾病筛查的社区卫生机构只占30%～50%。

2.5.4 慢病管理：调研发现社区卫生服务机构，在重点人群的健康管理方面需要加强。特别是对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期随访。对重性精神疾病患者进行登记管理等方面，更需要加强。

2.6 基本药物采购

国家实行基本药物集中采购，零差价销售，本是对居民的利好政策。但调查中发现社区基层和居民反应不同。

2.6.1 社区收入下降：社区卫生服务机构对政府实行的药品统一招标采购，零差价销售后，没有得到药品销售差价补偿。同时实行统一采购的药品价格，大多品种较以前药品价格高，本来占总收入的70%一项没有了，从药品销售中失去了大部分收入，造成机构经营困难。

2.6.2 药品目录：采购药品目录范围小，不能满足社区卫生服务需要，由于品种缺乏，影响了社区卫生机构的门诊量及药品销售量。同时由于药店价格低于社区机构，诊疗人数下降，影响社区机构的效益。

2.7 社区机构经济运行

调查中发现，最难了解和掌握各社区卫生机构的经济运行情况。但通过对调查还是发现经济运行有以下特点：（1）政府补偿要到位。政府虽然规范了对社区卫生服务的各项补助政策措施，但规定不细，补偿不到位。为各社区机构专门配置救护车一辆，使用效率不高，而全市救护车配置不足矛盾仍然存在。（2）保障卫生投入比例逐年增长，政府应当确定，区财政向社区卫生机构投入，要随区内经济增长，保证比例增长。这一点也是难从政府处获得。（3）亏损与盈利问题。调查中最难了解和掌握社区卫生服务机构的经济运营情况，看不到账，查不到收支明细。调查中发现表示亏损的私营机构，其负责人认为能承受亏损，相信以后会有盈余。而对亏损的解释是，房租是最大的压力。

3 讨论

3.1 保证政府投入到位并逐年增长

政府财政投入是保障发展社区卫生服务工作的基础，近年国家和各级政府都有加大了卫生经费投入，并提出具体比例，令人鼓舞。建议在用房方面能尽快出台政策措施，以减轻社区机构负担，希望财政向卫生投入透明、公开，应当与政府财政收入保持一定比例，并逐年有所增加。在制定区“十二五”卫生规划时，卫生投入要达到区财政总收入的4%。

3.2 制定政策解决社区卫生服务机构用房

我市社区卫生服务机构用房基本达标，但用房租金成为机构的一大重负。政府应认真分析研究加以解决。笔者认为应当采取适当补偿办法。如社区卫生服务中心用房，能否参照外地办法给予一定补助。可考虑调整社区卫生服务价格，如减少缝合费、增加注射费等。政府出面协调解决私营社区机构的用水、电费用问题。

3.3 落实基本药物采购销售制度

实行基本药物制度前，社区药物销售收入占总收入的70%～80%，成为维持社区卫生机构运行的基础。实行零差价后总收入减少造成社区经营困难。其一是药品销售差价的15%，没有得到完全补偿，其二是统一采购的药品价格，大多较自己以前采购的药品价格高，有的高几倍或十几倍。其三是采购药品目录，不能满足社区卫生服务需要。造成品种缺乏，零差价销售后反比药店价格还要高，大大影响了社区卫生机构的门诊量及药品销售量。

3.4 解决全科医生缺乏，医务人员不足问题

全市社区卫生人才问题十分突出，社区机构全科医生严重缺乏，且质量不高。表现在人员编制、结构、学历及服务理念等多方面，需要管理部门高度重视。按国家对社区卫生服务机构的要求，每个中心至少配备6名执业资格的全科医师，临床中西医执业医师中要有1名副高及中医、公卫医师各1人，医护比应是1∶1，但全市社区机构现状距此相差甚远[1-2]。为此建议：（1）依国家发展社区卫生服务文件要求，核定社区卫生服务机构人员编制。制定全市发展社区卫生服务人员规划，逐步引进和储备新毕业的医学人才，加速落实培训规划。形成社区卫生服务人才梯队。（2）应加社区医务人员培训教育力度。在培训教育中要考虑社区卫生服务的实际需要，科学制定培训计划，合理配置课程。认真解决目前社区卫生机构缺乏公卫、康复、妇幼、计划生育技术指导、中医药专门人才需求。要从全科医学与社区卫生服务需要出发，以新医学模式观念为基础，以家庭为单位，以社区为基础，认真培养适合国情的全科医生和社区卫生人才队伍。（3）发展社区卫生服务，社区卫生机构管理人才是主导。要进一步树立全科医学和社区卫生服务理念，提高科学管理培训和国家发展社区卫生服务文件政策水平，切实为社区人民健康服务。

3.5 坚持社区卫生“六位一体”服务项目

根据国家文件要求，社区卫生机构要开展“六位一体”项目的综合服务。即社区要开展：健康教育、预防、保健、康复、计划生育和基本医疗服务。从目前结构及服务内容看，由于我市政有专门独立的儿童保健、妇幼保健和预防免疫机构，社区卫生服务机构主要承担任务是基本医疗和相应的健康教育服务，不是国家规定的社区“六位一体”综合服务。笔者调研认为，从体制上讲，如果合并调整到社区卫生机构与目前独立的妇幼、免疫等机构，可节省人、财、物资源。

3.6 建立社区与医院的联动关系

为解决大医院与社区卫生机构分工协作，建议按“上下联动”等机制，建立公立医院与社区卫生服务机构长期稳定的分工协作机制，逐步形成“社区首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式”。完善双向转诊制度。实行社区首诊，疑难病转诊，必须依靠政府牵头，政策推动，协调社区与医院的关系，才能真正做到大医院、社区医院、患者三赢，为社区卫生服务发展进一步注入活力[3-4]。

3.7 开拓社区卫生服务空间

在保证完成社区卫生“六位一体”综合服务的情况下，有条件的社区卫生服务机构，可根据社区诊断和居民的需求意愿，开展更多的公共卫生和医疗卫生服务。如对社区重症精神疾病患者、残疾患者康复，老年群体等特色服务。试行家庭医生制度，通过家庭医生与住户签约，并与医生个人收入挂钩，能极大提高社区医生的工作积极性，能进一步密切医患关系，更能体现社区卫生综合服务特点[5]。

考虑到老龄化社会对老年服务需求的增加，开展多种形式的老年服务，是社区卫生拓展服务的新领域。举办老年关怀服务机构，家庭病床、临终关怀机构、各种养老机构等，各地经验彼多，需要引进开展。

建立信息联网，从初生开始就建立一个人的健康档案，并与市医疗卫生部门联网，应当是今后发展的方向，建议主管部门积极促进。

3.8 加强指导监管、完善评估体系

2010年大连市政府及有关卫生管理部门，下发了有关解决社区卫生服务的文件及通知，深受欢迎。但仍需要提高认识，加强领导，规范管理，强化落实，讲究实效。

（1）首先要强化大卫生观，明确发展社区卫生服务是我国卫生改革的重点之一，提高对全科医学和社区卫生服务的意识。（2）组织和利用有关社团、大学等社会力量，发挥专家、社区卫生人员的潜力，加强对社区卫生服务工作的领导、管理与研究。组织与协调区内各种所有制社区机构，开展现代科学管理教育、社区卫生服务质量与风险管理教育。（3）完善社区卫生机构服务检查、监督与评估体系。吸收学者、社区机构人员参与有关检查评比标准的制定，建立第三方评估机制，促进社区卫生服务事业的持续发展。（4）建议修改“大连市社区公共卫生服务项目标准”，对17大项，1 000分计算的方法应当进行修改，防止华而不实的评价项目，增加人文服务内容，防止考评流于形式。

医疗卫生事业关系到每一个人的生老病死。防治疾病、提高人口健康水平是全面建设小康社会的一项重要目标和核心任务。“十二五”规划及2011年国民经济发展计划中，已经对公共服务和医疗卫生发展问题提出具体要求。虽然本文只是对我市西岗区社区卫生服务现状进行调研，但笔者认为基本能反映我市社区卫生服务的基本情况，对研究我市社区卫生服务有一定的参考意义。笔者真切希望，我市社区卫生服务事业建设和发展中存在的问题，能够切实得到政府和有关部门的高度重视，并在政府统一协调下或进一步通过调研、论证，制定切实可行的“十二五”社区卫生服务发展规划，为实现我市社会事业与区域经济均衡发展作出贡献。

[1]梁万年.我国社区卫生服务的现状和发展趋势[J].中国全科医学，2002，18（2）：78.

[2]玄泽亮，王克利，魏澄敏.上海市徐汇区社区卫生服务需求、利用及影响因素的调查研究[J].上海预防医学，2003，9（1）：96.

[3]李静，陈琦，关静.全国社区卫生服务现状调查-东、中、西部地区社区卫生服务机构三种常见慢性病管理情况分析[J].中国全科医学，2005，20（8）：85.

[4]马亚楠，刘洁，何钦成.三城区社区卫生服务患者满意度现状评价[J].中国卫生统计，2009，10（2）：47.

[5]Shane Thomas，杨辉，Colette Browning.从患者观点看社区卫生服务中的全科医学服务质量[J].中国全科医学，2007，20（21）：77.

R197.6

C

1674-4721（2012）07（a）-0172-03

2012-03-16 本文编辑：魏玉坡）