冠心病心血瘀阻证的病机综述

2012-01-28阮洪平

中国中医药现代远程教育 2012年7期

关键词：血瘀多态性血浆

阮洪平

冠心病心血瘀阻证的病机综述

阮洪平

（重庆市云阳县南溪中心卫生院，云阳 404505）

从冠心病心血瘀阻证与基因、免疫、循环活性物质及组学的关系等几方面来分析其病机，为临床从更深层次揭示冠心病的证候本质提供依据。

冠心病；心血瘀阻；微观辨证；病机

冠心病（CHD）是严重危害人类健康的常见病和多发病，属中医胸痹、心痛范畴，其病因有正虚、寒凝、痰浊、气滞、瘀血之不同，但基本病机为心血瘀阻。心血瘀阻证是CHD 最常见的证型之一。CHD心血瘀阻证的形成可以从基因、免疫、组学、生化、影像等多个角度开展研究，有利于深层次揭示CHD的证候本质。现将近年的研究浅述如下。

1 与基因的关系

薛梅[1]作TaqMan 探针表明，冠心病血瘀证和非血瘀证的rs5918多态位点分型皆为纯合子TT型，即PLA1/ PLA2型，而PLA1/PLA1（TC）型和PLA2/PLA2（CC）型缺如，认为GP Ⅲa PLA1/PLA2多态位点不是汉族人冠心病和冠心病血瘀证的危险因素，相关的易感基因可能存在于其他多态位点中。李杰[2]研究湖南汉族人群，在冠心病血瘀证家系中发现FVII基因M1/M2多态性与冠心病血瘀证存在关联，但与疾病基因座不存在连锁，认为该基因座可能不是冠心病血瘀证的遗传易患基因，而是冠心病血瘀证的发病危险因素之一。黄献平[3]通过对冠心病血瘀证患者血管紧张素转换酶基因多态性的检测分析，结果提示ACE-DD基因型和D等位基因的频率增高可能与CHD心血瘀阻证有一定内在联系，可能与D等位基因导致AgII异常增多有关。毛以林[4]的研究显示，冠心病血瘀证组ACE-DD基因型及D等位基因频率高于非血瘀证组和健康对照组，ET/NO冠心病血瘀证组明显升高，ET、AgⅡ冠心病血瘀证组明显高于非血瘀证组和健康对照组，ET/NO、AgⅡ各组中以冠心病血瘀证组DD型为最高，因此结论认为DD型ACE基因可能为冠心病血瘀证发病的易感基因。黄献平[5]检测分析冠心病血瘀证凝血因子Ⅶ（FⅦ）基因多态性，发现CHD心血瘀阻证组在基因型M1M1和等位基因M1频率分布均显著高于健康对照组，F Ⅶ基因M1M1型的F Ⅶc检测值均较M1M2型显著增高，结论认为FⅦ基因M1M1多态性和M1等位基因与 CHD心血瘀阻证相关，F Ⅶ基因多态性与血浆Ⅶc密切相关。杨保林[6]通过对冠心病血瘀证相关基因b13的筛查和临床验证，得出结论认为差异基因b13通过T淋巴细胞的活化，引起免疫反应，导致进一步内皮损伤，刺激内皮细胞表达细胞因子、趋化因子及细胞黏附分子，促进炎性细胞黏附及脂质沉积，参与了内皮损伤和动脉硬化的形成，与冠心病血瘀证的病理改变密切相关。王阶[7]的相似研究认为差异基因中b13、23b从不同途径导致或参与了脂代谢、血液高粘高聚高凝状态的形成，并通过分泌炎性细胞因子，调控细胞凋亡，参与了内皮损伤和动脉硬化的形成，与冠心病血瘀证的病理改变密切相关。

2 与免疫的关系

王强[8]对80例冠心病血瘀证和69例正常对照组的患者，分别测定超敏C反应蛋白（Hs-CRP）水平，并作相关性分析，结果发现冠心病血瘀证组高Hs-CRP水平发生率远高于正常对照组，因此认为冠心病患者可能存在隐性炎症，Hs-CRP检测对了解冠心病血瘀证患者血管内皮功能治疗、转归有一定的意义。毛以林[9]发现冠心病血瘀证患者Hs- CRP、ET/NO、总胆固醇、低密度脂蛋白较非血瘀证者明显升高，但NO明显降低，据此认为Hs- CRP升高可作为冠心病血瘀证微观辨证的指标之一。作者的另一研究[10]检测45例冠心病血瘀证患者血清Hs-CRP、可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、组织型纤溶酶原激活物（1-PA）、组织纤溶酶原激活物-1（PAI-1），结果发现前二者明显升高，1-PA/ PAI-1明显下降，同样得出结论认为Hs-CRP升高可作为冠心病血瘀证微观辨证的指标之一。尹克春[11]采用流式细胞仪检测不同类型和不同中医证型冠心病中性粒细胞和单核细胞CD11b/CD18表达，结论认为冠心病病人中性粒细胞和单核细胞CD11b/CD18 表达明显上调，其增加程度与心肌缺血的类型及冠心病中医血瘀证有关。

3 与血液循环的关系

解华[12]观察到气虚血瘀证和痰瘀互阻证患者的ApoA-Ⅰ蛋白表达水平明显低于健康对照组，气虚血瘀证和痰瘀互阻证患者的α1-AT蛋白表达水平明显高于健康对照组，从而认为炎症反应是冠心病血瘀证形成的机制之一。吕中[13]研究认为，冠心病血瘀证患者血浆纤溶活性降低，可能是血瘀证形成的病理改变之一，血脂增高是冠心病血瘀证患者纤溶活性降低的因素之一。

冼绍祥[14]发现气虚心血瘀阻患者的血管内皮细胞损伤程度比气滞心血瘀阻证患者严重，ET与NO之间的平衡遭到更严重的破坏，平衡明显倾向于ET；气虚心血瘀阻患者TXB2、6-keto-PGEF1a失衡严重于气滞心血瘀阻证患者；行气活血法和益气活血法都可以改善患者ET与NO和TXB2与6-keto-PGEF1a间的平衡。作者另一研究[15]发现2法能改善患者血小板功能亢进，血液的浓、粘、凝、聚状态，益气活血法还可增强心功能，减轻心房的压力和扩张程度，而且发现2种治法对证治疗时效果最佳。王佑华[16]发现冠心病血瘀证患者血浆D-2聚体（DD）、血管血友病因子（vWF）高于冠心病非血瘀证患者和健康者，从分子角度提示冠心病血瘀证患者存在着继发性纤溶活性的增强和内皮细胞受损，提示内皮细胞受损可能是血瘀证发生发展的损伤因素之一。袁肇凯[17]检测分析血管内皮细胞产生的一氧化氮（NO）、内皮素（ET）、血管紧张素Ⅱ（AgⅡ）、可溶性细胞间黏附分子（sICAM-1）和可溶性血管细胞黏附分子（sVCAM-1）等血管活性物质，发现ET、AgⅡ、sICAM-1和sVCAM-1的异常程度均呈CHD心血瘀阻证组＞CHD非血瘀证组＞健康人对照组的趋势，而CHD心血瘀阻证组和非冠心病心血瘀阻证组之间差异无显著性，因此认为血管内皮细胞分泌的ET、AgⅡ、sICAM-1和sVCAM-1等血管活性物质与CHD形成及病情变化密切相关，可能是CHD“血瘀”病理重要标志物。毛以林[18]研究发现CHD血瘀证患者血浆血小板颗粒膜蛋白（GMP-140）明显高于非血瘀证和健康对照组，CHD患者血瘀证PAI-1活性明显升高，t-PA活性明显降低，与非血瘀组和健康组相比差异有显著性意义，进一步分析表明，t-PA/PAI-1比值各组相比均具有显著差异，以血瘀证组最低，认为这些指标可作为冠心病血瘀证的微观辨证参考指标。林桂永[19]研究发现冠心病稳定型心绞痛患者vWF、P-选择素、ICAM-1含量增高，超出正常范围，变化趋势为：气滞血瘀组＞气虚血瘀组＞非血瘀（心肾阴虚）组＞对照组。结论认为，冠心病血瘀证病人存在内皮功能障碍，vWF、P-选择素、ICAM-1分泌明显增高，以气滞血瘀组最为明显，证明内皮细胞黏附分子含量增加与气滞血瘀相关。

4 组学研究

赵慧辉[20]初步发现肌动蛋白（Actin）仅在冠心病不稳定性心绞痛气虚血瘀证患者血浆中表达；纤维连接蛋白（FN）、载脂蛋白H（ApoH）、膜联蛋白（ANXA6）仅在冠心病不稳定性心绞痛气虚血瘀证患者中高表达。此外，与健康人比较，血清淀粉样蛋白（SAA）、铜蓝蛋白（CP）、肌球蛋白H11（MYH11）及补体C6在冠心病不稳定性心绞痛气虚血瘀证患者中高表达；载脂蛋白A4（ApoA4）、凝溶胶蛋白（GSM）、血红蛋白B（HBB）及转铁蛋白（TF）等6种蛋白在冠心病不稳定性心绞痛气虚血瘀证患者中低表达。简维雄[21-22]研究认为葡萄糖、甘油、木糖醇、马尿酸、油酸酰胺、丙酮为CHD 心血瘀阻证尿液生物代谢产物谱；CHD 心血瘀阻证代谢途径涉及脂质代谢紊乱以及应激因素，同时也与肝肾有一定相关性。花生四烯酸、硬脂酸、乳酸、尿素、柠檬酸、2羟基丁酸、油酸、葡萄糖、丙氨酸为CHD 心血瘀阻证患者的血浆代谢产物谱；从血浆代谢产物谱分析，CHD心血瘀阻证与脂质代谢、糖代谢相关，同时也与缺氧、剧痛引起的应激相关。吴红金[23]采集正常健康者、冠心病心血瘀阻证病人的血浆，用双向电泳、图像分析、质谱鉴定等蛋白质组学技术测定冠心病血瘀证与正常人血浆中的蛋白变化，结果发现冠心病血瘀证病人血浆与正常相比有3个蛋白质下调和6个蛋白质上调，胶内酶切提取蛋白进行质谱鉴定，其中冠心病血瘀证病人血浆与正常相比升高的蛋白质有免疫球蛋白、纤维蛋白原、粒酶，冠心病血瘀证病人血浆与正常相比降低的蛋白质有CD44SP，结论认为纤维蛋白原、粒酶有望作为诊断冠心病血瘀证的标志物。

5 其他研究

宋庆桥[24]研究发现冠心病血瘀证、非血瘀证血清组织纤维蛋白溶解酶原激活物抑制剂-1（tPAI-1）、可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）和基质金属蛋白酶-9（MMP-9）表达均较对照组显著升高，血瘀证组高于非血瘀证组；血瘀证与tPAI-1、sICAM-1 和MMP-9具有相关性，后三者之间具有相关性，认为冠心病患者具有一定程度炎性反应和高凝状态，血瘀证患者表现更为明显，可能为冠心病心绞痛患者中的高危人群。杨军辉[25]研究发现，冠心病心绞痛血瘀证血浆AT-Ⅲ浓度除痰浊血瘀组外，其他明显低于冠心病心绞痛非血瘀证组和健康对照组。各亚型之间比较，阴虚血瘀＜气虚血瘀＜气滞血瘀＜痰浊血瘀，认为冠心病心绞痛血瘀证不同亚型与AT-Ⅲ有密切的相关性，虚证较实证抗凝血酶功能更低下，更存在发生血栓的危险。

刘红旭[26]分析相关文献显示，冠心病病人冠状动脉病变的支数、狭窄程度与血瘀证存在密切的关系，血瘀证在一定程度上可以反映冠状动脉的病变程度。林凯旋[27]研究发现冠心病血瘀证患者血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平明显高于冠心病非血瘀证患者，认为冠心病血瘀证与Hcy水平升高密切相关。童晓云对310例心血管疾病患者（心血瘀阻证160例与非心血瘀阻证150例）的90项症状和体征进行调查，选出与心血瘀阻证最具诊断意义的11项指标，建立了心血瘀阻证计量诊断表，并进一步简化成诊断计分表；检测血小板最大聚集率、血液流变学、内皮素、一氧化氮、血栓素、前列环素、血脂、凝血四项、心脏彩超、心功能等多项相关的能反映血液、血管及心脏状态的理化指标，运用逐步判别分析法筛选出对心血瘀阻证有重要诊断意义的四项指标:全血粘度、一氧化氮、血栓素/前列环素、左室舒张末期内径，并建立了心血瘀阻证的微观诊断判别函数式，回代检验的符合率高，判别效果较好。

6 小结

近年主要是在基因、免疫、组学、循环中的一些活性物质方面研究，进一步深入揭示冠心病心血瘀阻证的本质，提供微观辨证的依据。目前的研究主要局限于冠心病心绞痛的心血瘀阻证，而急性心肌梗死等其他类型则明显研究不足。引起心血瘀阻的原因有气虚、气滞、寒凝、痰阻、阴虚、阳虚等，目前研究还只涉及到气虚与气滞，其他方面研究不足。要揭示心血瘀阻证的本质，就需要在微观辨证上下功夫，尤其应该重视微观指标的计量诊断。因此，冠心病心血瘀阻证的研究尚需更大样本量的、规范化研究方法的、更广阔思路和角度（如与骨髓间充质干细胞向心肌细胞分化的关系）的进一步深入研究。

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