人工股骨头置换术治疗脑血管意外后遗症病人股骨粗隆间骨折17例

2012-01-28张金东江海轮张忠波梁春林方立宗谭庆立

中国中医药现代远程教育 2012年7期

张金东江海轮张忠波梁春林方立宗谭庆立

张金东江海轮张忠波梁春林方立宗谭庆立

（青岛市城阳第二人民医院骨二科，青岛 266112）

观察长柄人工股骨头置换治疗脑血管意外后遗症病人粗隆间粉碎性骨折的临床疗效。自2007年1月至2012年1月采用长柄双动头人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折17例。平均随访9个月，髋关节功能良好，并发症大幅度降低，优于传统内固定。长柄人工股骨头置换治疗脑血管意外后遗症病人股骨粗隆间骨折具有操作简单、手术时间短、出血量少、尽快恢复功能的特点，不失为较好的一种治疗方法。

股骨粗隆间骨折；长柄人工股骨头；关节置换

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，随着社会的老龄化，脑血管意外病人越来越多，且多半留有后遗症，行功能锻炼时易发生骨折。脑血管意外病人的股骨粗隆间骨折多为粉碎性，属于不稳定性骨折，加上患者肢体不能活动，骨质疏松严重，内固定后发生固定不牢，卧床时间长，又失去肢体功能锻炼、康复的最佳时机。仍有易骨质破坏，容易发生髋内翻、肺部感染、下肢静脉栓塞等并发症。因此，自2007年1月至2012年1月采用骨水泥型长柄双动头人工股骨头治疗脑血管意外后遗症病人股骨粗隆间骨折，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组17例，其中女10例，男7例；年龄60～74岁，平均65岁。致伤原因：均为恢复期自行功能锻炼时摔倒所致。参照EvansJenson分型，ⅡA型5例，ⅡB型4例，Ⅲ型8例。3例合并糖尿病，17例合并不同程度的高血压。

1.2 治疗方法病人入院后均给予皮肤牵引，完成相关检查及有关科室会诊后，均在1周内手术。

长柄股骨头的选择以健侧髋关节股骨全长X线片为依据，选择人工股骨头大小和假体柄的长度。

手术方法持续性硬膜外麻醉或全麻，侧卧位，取髋关节外侧切口，保留臂肌在大粗隆顶部的附着点。于前路切开关节囊后，于小粗隆上方1.2cm处斜形截骨，取出股骨头，保留大粗隆、小粗隆等骨折块，先钻孔用1mm钢丝捆扎大、小粗隆等骨折块，相对稳定后扩髓器扩髓。先将股骨头假体柄试行与股骨髁平面前倾约15°插入股骨近端髓腔，扩髓采用较小的扩钻，尽可能不要损伤因骨质疏松而变薄的骨皮质，去除髓腔内物，以便骨皮质与骨水泥良好的接触。将大粗隆解剖复位后，以大粗隆顶端为标志，假体股骨头的中心必须与原大粗隆顶端在同一水平线上，髓腔内置入股水泥，插入合适的长柄人工股骨头，粗隆间的骨缺损用骨水泥充填。骨水泥干后，将股骨假体复位，冲洗切口，置引流管，逐层关闭切口。术后常规按卫生部制定的临床路径治疗。

2 结果

本组术中无死亡病例。住院时间13～20d，平均16d；术前住院3～7d，平均4d；随访时间2～20个月，平均9个月。手术后4d均能在人搀扶下下床，8d后在人搀扶下下床行走。术后随访情况：术后2个月均恢复到受伤前水平，1例4个月因再次脑溢血死亡，有2例5个月时出现患髋疼痛，可以耐受，8例能自行行走，生活自理，6例需扶单拐行走。本组无脱位、假体松动及感染、下肢静脉栓塞病例，术后6个月随访X线片发现，除1例死亡外，其他病例大粗隆全部愈合，小粗隆有4例未愈合。

3 讨论

3.1 脑血管意外后遗症病人股骨粗隆间骨折的目前治疗方法脑血管意外后遗症病人股骨粗隆间骨折的治疗通常有①保守治疗。如牵引治疗，或农村病人的中医中药治疗。②手术治疗。分为固定治疗或人工股骨头置换治疗。固定的方法包括髓外固定（动力髋螺钉[1]、角状钢板及粗隆架）及髓内固定（Gamma钉、PFN、Ender钉等），对稳定的股骨粗隆骨折（EvansJensonⅠa、Ⅰb型）均可取得较好的效果，但对于不稳定的股骨粗隆间骨折（Evans JensonⅡ、Ⅲ、Ⅳ型），如果术中小粗隆及股骨矩骨折片不固定或固定不牢，负重依然可以引起骨结构破坏。螺钉松动，骨折移位，甚至加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻、患肢缩短等并发症，且在内固定后骨折愈合前不能下地负重。卧床时间较长，易引发肺部感染、尿路感染、下肢静脉栓塞等，严重的危及生命。

3.2 人工股骨头置换的优点应用骨水泥型长柄双动头人工股骨头置换治疗脑血管意外后遗症病人的股骨粗隆间骨折是一种大胆的尝试，与其他内固定相比，其手术时间短，出血量少，能早日下地负重，可尽快使患髋关节功能恢复至受伤前水平，避免髋内翻、骨折延迟愈合、不愈合及因长期卧床导致的肺部感染等并发症的发生，特别是因长期卧床而不能功能锻炼引起的功能不能及时恢复，同时缩短了住院时间，减轻了病人的经济负担。

3.3 人工股骨头置换的手术指征及禁忌症目前人工股骨头置换术治疗高龄老年不稳定型粗隆间骨折的主要手术指征已有明确，其主要手术指征[2]是：年龄75岁以上，明显骨质疏松，骨折属EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型，呈粉碎性的股骨粗隆间骨折。而对脑血管意外后遗症病人行人工股骨头置换的手术指征没有明确规定，我们一般掌握以下指征：①年龄60岁以上；②骨折属EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型，呈粉碎性的股骨粗隆间骨折；③患肢肌力≥Ⅲ级；④患者意识清楚、自制能力强并能够配合治疗者；⑤脑血管意外后遗症正在恢复期病人；⑥病人家属有积极手术要求并能够配合治疗者；⑦术前风险评估风险指数≥8分[3]。因我们的病例数少及水平低，还需进一步完善。禁忌证：①严重心肺功能不全经过对症治疗后认为仍不能耐受手术及麻醉者；②产生合并症的重度糖尿病患者；③脑血管意外发生前就已丧失行走功能者；④病人家属不理解及不能配合治疗者。