黄 凯

学术专著

浅析《景岳全书》咳嗽论治

黄 凯

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

《景岳全书》咳嗽篇提出咳证虽多，无非肺病；治当分内外，当辨阴阳虚实，随证而治；辨古正误，述古博考；系统讨论了各种咳嗽的辨证治疗，为古今咳嗽的临床治疗提供丰富的研究方向和方法。

咳嗽；《景岳全书》；表里；外感内伤；辨古；述古；治疗

咳嗽为临床常见病症，是人体受外邪侵袭或脏腑功能失调累及肺脏所致，历代医家对其病因病机论述及治疗各异。明代著名医学家张景岳论治咳嗽首言“咳嗽之要，止唯二证；一曰外感，一曰内伤而尽之矣”、“咳证虽多，无非肺病”，认为咳嗽之要，只惟外感、内伤而已；外感咳嗽，由肺及脏，以肺为本，它脏为标；内伤咳嗽，由脏及肺，以它脏为本，肺为标。明辨标本，提出“外感之嗽，可温可散”，多因寒邪为主，治宜辛温；“内伤之嗽，宜补宜和”，多以阴虚为主，治宜滋阴。其正本清源，为咳嗽的后世治疗奠定了从外感、内伤辨治咳嗽的理论基础[1]。

1 咳嗽之治，当分内外，明辨阴阳虚实，随证而治

《景岳全书》开宗明义的《明理》篇中在中医学史上第一次明确提出被其称之为“阴阳六变”的“八纲”说，《咳嗽》篇的论治都贯穿了这一精神。咳嗽的病位在肺，肺系病变多表现咳嗽。外感咳嗽和内伤咳嗽，一实一虚，当仔细辨别。张氏认为：外感咳嗽“必因偶受风寒，故或为寒热，或为气急，或为鼻塞声重、头痛、吐痰，邪轻者，脉亦和缓，邪甚者，脉或弦洪微数，但其素无积劳虚损等证，而陡病咳嗽者”；内伤咳嗽“则其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微嗽，而日渐以甚，其证则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或两颧常赤，或气短喉干，其脉轻者，亦必微数，重者必细数弦紧”；由于外感之咳嗽，其来急暴，素无积劳虚损等证，而陡病咳嗽，必因偶受风寒，见证或为寒热，或为气急，或为鼻塞声重，头痛吐痰，散其外邪则咳嗽自愈，为“阳邪自外而入”，多为实证，“治宜辛温，邪得温而自散”，方用六安煎加生姜疏散风寒，宣肺化痰；若肺脏燥涩，痰气不利或年老血衰、咳嗽费力者，加当归养血润燥止咳；寒气太盛或中寒肺气不温，邪不外解者，加细辛温肺散寒；寒盛气闭，邪不易散者，加麻黄、桂枝，或小青龙汤疏散风寒，温化寒饮；往来寒热，咳嗽不止者，柴陈煎解热燥湿祛痰；寒邪不甚，痰气不多，二陈汤燥湿化痰；若外感风邪兼肾虚水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年老体衰，血气渐弱，阴虚血少，脾肺虚寒，咳嗽不愈者，宜金水六君煎补肾益阴，健脾化痰；若气虚脉微，神困懒言多汗者，加人参益气敛汗；脾虚咳嗽邪不解者，六君子汤益气健脾，培土生金；脾不制水，水泛为痰，咳嗽不已，头晕，面浮胫肿，畏寒，便溏，小便不利者，理中汤、理阴煎、桂附八味丸脾肾双补，温阳利水化痰；咳嗽内热喜冷、脉滑，属外感兼火者，以二陈汤、六安煎加黄芩，甚者加知母、栀子，以清肺热，若火热熏灼阳明，咳嗽，头痛，发热，口渴者，加石膏宣肺泄热。其学验俱丰，治咳用药结合“时气”与“病气”寒、热、温、凉变化选方组药功效卓著。内伤咳嗽多为宿疾，起病缓慢，咳嗽病史较长，伴有其他脏腑病证，多属邪实正虚[2]，为“阴气受伤于内”，本于阴分，阴分为五脏之精气，而肾为元精之本，肺为元气之主，凡金被火刑则为嗽，金寒冷结亦为嗽，前者咳嗽，口渴，烦热，喉痛口疮，潮热，便结，喜冷，脉滑数者，其因水亏火炎，火烁肺金而然，治当以壮水滋阴为主，用一阴煎、左归饮、琼玉膏、左归丸、六味地黄丸等；后者喘促，痞满，呕恶痰涎，泄泻，畏寒，咳嗽不已，脉细弱者，其因元阳下亏，生气不布，脾肺被困所致，治当补肾阳，以右归饮、右归丸、桂附八味丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤之类随证施治。然外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之；内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之”。张氏把握病机，将咳嗽分列为外感和内伤两大类，执简驭繁，根据证候的阴阳虚实和轻重，确立标本先后缓急，随其虚实而调治，从而，“自得其本，得其本则治之无不应手”。

2 论治咳嗽辨古析今继承创新

《景岳全书》特设“辨古”、“述古”二节，汲取前人的经验，避免前人的失误，从而使治咳之法，更臻完备。如其针对刘河间“治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属为主”进行辨析，认为其过于简单，指出当以证为本，痰为标；外感咳嗽必因风寒，风寒袭肺，肺气不清则为嗽，故外感咳嗽本于外感，而不是本于痰。内伤咳嗽必因阴虚，阴虚水涸阴枯则嗽，脾肾亏虚则成痰，故其本于内伤，亦不是痰。故认为刘河间不治其本，而治其标，故其理论不是治咳之善治。述古中张氏引用杨仁斋《直指方》、《丹溪心法》、王伦《明医杂著》、薛已《薛氏医案》等作为自己学术经验的补充；如张氏颇为赞赏杨仁斋《直指方》治咳嗽引动百骸，自觉气从脐下奔逆而上，视为肾虚气不归原而然，用地黄丸、安肾丸（肉桂、川乌、白术、山药、茯苓、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂、萆薢、桃仁、石斛、蒺藜）治之，其为虚则补其子，从肾治咳之法；以及王节斋从脾论治咳嗽之法，认为食积成痰，痰气上升而咳，只治其痰，消其积而咳自止，不必用肺药以治咳；并景岳用左归饮、一阴煎等治肾涸金枯之咳嗽证、用六君子汤治土虚不能生金之咳嗽证，较之薛己用六味地黄汤、补中益气汤，用药更为贴切细腻。张氏不仅汲取前人经验，并且深探药理，不拘一格，创制新方，造福后人。如金水六君煎可治肺肾虚寒，水泛成痰，或年迈阴虚，气血不足，外感风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等症。

3 治咳之今日应用

随着社会的发展、环境的污染、吸烟以及病毒微生物的增多增强，咳嗽已成为现今严重危害人们健康及生活质量的疾病之一。现今中医论治咳嗽虽仍以景岳表里、外感内伤为纲，但更为复杂，此外如咳嗽日久多表证已不明显，即使有表证亦属余邪未清；而里证也分虚实，虚者内伤，实者寒、热、风、痰、瘀均可存在。故我们治疗时辨证尤为重要[5]，初诊当以祛邪为主，其中以痰为辨治重点，因为无论咳嗽新旧，无不涉及痰。咳嗽有痰，痰为水饮所聚，有痰必有湿，燥湿化痰是主要治则。然痰液留滞气道，需咳嗽才能排出于外，故不可见咳治咳，过早使用镇咳止嗽的药物。镇咳药会不能及时把聚集的痰液清除出去，咳虽暂缓，但终会因痰未化而使咳嗽反复，故属痰滞而引起的咳嗽，当以化痰为先。可予张景岳桔梗白散、皂荚丸为主方，其以桔梗、皂荚为主，配破坚散结之皂角刺，润肺化痰之川贝、枇杷叶共成化痰之峻剂。咳嗽无痰，如为外感日久，耗气伤津，或为外感阳明燥气所致，则需投以润燥滋阴之品，例如北沙参、麦冬、天冬；若属温燥外感，喉痒干咳者，临证多用桑杏汤；燥伤肺胃阴津，咽干口燥者多用沙参麦冬汤；若呛咳气急，咽喉干痛，声嘶神疲，甚至咳血者，宜用百合固金汤以养肺肾之阴；若久咳及肾，气不归元，故可在方中加收敛肺气之药物，虽治咳每忌敛涩之品，恐其收敛邪气，但用之合度，每获显效。此外，肺与大肠相表里，大肠的顺导有利于肺的清肃，如遇痰浊壅肺，肺失清肃，则应用清肺化痰之法疗效常不显，可予配伍通腑之法，既可泄肺止咳，还可荡涤痰液，效果明显。

古人多认为“百病为咳嗽难医”，究其原因为肺为娇脏，太寒则邪气凝而不散；太热则火刑金而动血；太润则生痰饮；太燥则耗津液；太泄则汗出而阳虚；太涩则气闭而邪结。肺为清虚之脏，空阔无尘好比太虚之境，所以治法一或有差，动辄得咎”[8]。故临证时各家治疗观点不一，或强调病邪辨治，或强调虚实辨治，或强调脏腑辨治等。然《景岳全书》精研剖析了咳嗽的病因病机及治则，恒多创见，对后世裨益匪浅。

[1] 张介宾.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,2007:336-343.

[2] 胡海林,尹新中.从虚、寒浅论慢性咳嗽[J].中医研究,2010,23(8):6-7.

[3] 田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:61.

[4] 沈思钰,张永文,董晓蕾,等.张景岳《质疑录》对中医内科急难重症的辨析[J].贵阳中医学院学报,2010,32(1):7-8.

[5] 熊继柏.中医治病必须辨证论治[N].中医药通报,2009(1).

[6] 徐文明,寇辉.慢性咳嗽中医证治探要[J].实用中医内科杂志,2010,24(4): 40-41.

[7] 崔红生.慢性咳嗽的辨病与辨证[J].中医杂志,2006,47(7):500.

[8] 徐灵胎.医学源流论[M].北京:中国医药科技出版社,2011:22.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-001

1672-2779（2012）-01-0001-02

（本文校对：韩世辉 收稿日期：2011-10-18）