杨瑞民

（河北省廊坊市人民医院耳鼻喉科，河北 廊坊 065000）

随着外科学的发展进步，一期修复头颈部术后缺损的手术方法日新月异，越来越多的手术方法成为修复头颈部肿瘤术后缺损的选择，胸大肌皮瓣以其操作简单，血运可靠，不需要显微设备，容易推广等特点，成为修复头颈部肿瘤切除后组织缺损常用的手术方法。但是胸大肌皮瓣修复头颈部缺损皮瓣全部成活率为63.9%～91%[1,2]，其成活率并不令人十分满意。本文通过39例采用宽蒂部胸大肌皮瓣修复头颈部术后缺损的临床转归进行分析，结果令人满意，希望对临床工作有所借鉴。

1 材料与方法

1.1 临床资料

尼泊尔B、P柯伊拉腊肿瘤医院耳鼻喉-头颈外科自2010年3月至2011年8月采用宽蒂部胸大肌皮瓣修复头颈部肿瘤术后缺损39例，男28例，女11例，年龄30～83岁；其中下颌骨鳞状细胞癌11例（T3N1M0 7例；T3N2M0 2例；T2N1M0 2例），颊黏膜鳞状细胞癌9例（T3N2M0 6例；T2N1M0 3例），口底鳞状细胞癌13例（T3N2M0 3例；T3N1M0 8例；T2N1M0 2例），舌磷癌6例（T3N1M0 5例；T2N1M0 1例）。39例患者术前均未作放化疗，在术中全部采用宽蒂胸大肌皮瓣一期修复术后缺损。最大切取皮瓣7cm×12cm，皮瓣供区直接缝合。术后21例患者接受放疗。

1.2 皮瓣形成手术方法

用美兰画出胸大肌皮瓣外侧缘在胸部的投影，在胸前壁下方设计修复用皮岛的大小，沿标线切开皮肤、皮下组织至肋骨骨膜表面，将皮岛皮缘与其下肌筋膜间断缝合，沿切缘将胸前壁皮肤与皮下组织向内侧掀起至胸骨外侧1cm处停止，向上止于锁骨下，暴露整个胸大肌。沿胸骨外侧2cm向上至锁骨切开胸大肌至肋骨骨膜表面，并沿胸大肌外侧缘切开肌筋膜，用盐水纱布对胸大肌和胸小肌进行钝性分离，在直视胸肩峰动脉胸肌支的情况下，沿其血管束外侧3cm切开胸大肌至胸大肌锁骨部，使其形成一蒂约6cm的肌瓣，将其翻转由锁骨上隧道牵引至头颈部术后缺损处进行修复。

2 结 果

2.1 胸大肌皮瓣成活标准

胸大肌皮瓣颜色无改变、皮岛皮肤温度正常、修复创缘愈合良好为完全成活；部分皮岛皮瓣颜色无改变、温度正常为部分成活；皮瓣坏死为失败。

2.2 胸大肌皮瓣成活率

39例胸大肌皮瓣38例完全成活，1例部分皮岛边缘坏死，经二期清除坏死组织重新缝合后愈合。完全成活率为97.44%。

3 讨 论

胸大肌皮瓣修复头颈部缺损1979年首先由Ar iyan等报道，因其取材方便，手术设备要求较低等特点，至今仍是修复头颈部肿瘤术后缺损常用的手术方法。据国内外资料报道皮瓣全部成活率为63.9%～91%[1,2]，而我们通过对39例采用宽蒂部胸大肌皮瓣一期修复头颈部术后缺损的临床转归进行分析，以期对提高胸大肌皮瓣在修复头颈部肿瘤术后缺损中的成活率有所帮助。

术中不损伤胸大肌皮瓣的血供血管是胸大肌皮瓣成活的关键。胸大肌皮瓣主要血供来自胸肩峰动脉的胸肌支、三角肌支和腋动脉的胸肌支; 静脉血供主要来自与动脉伴行的静脉[3]。肩峰动脉胸肌支解剖位置较为固定，手术过程中较少损伤，但与其并行的静脉走行偶有变异，在常规胸大肌皮瓣取材中，制作皮瓣血管蒂部时，血管两侧肌肉切除较多，容易损伤变异的静脉，而良好的静脉回流是皮瓣成活的重要保障，我们临床观察39例患者，发现其中5例出现回流静脉解剖位置的变异，术中采用宽蒂胸大肌皮瓣避免了对变异静脉的损伤，有效的解决了因变异血管的误损伤而造成的静脉回流障碍问题。

国内有些论著认为胸大肌皮瓣的蒂部常为血管肌蒂，当其从锁骨表面越过时，臃肿的肌肉会造成对血管蒂的压迫，从而影响皮瓣血供[4]。通过我们对39例采用宽蒂部胸大肌皮瓣的病例分析，为了解决胸大肌皮瓣穿过锁骨表面时肌肉对血管的压迫问题，手术过程中我们在制作锁骨上皮下隧道时，使皮下隧道的宽度要大于皮瓣蒂部2cm左右，可很好的解决血管蒂压迫的问题，同时胸大肌皮瓣采用宽蒂部对皮瓣血管蒂的扭转、撕断起到了很好的预防作用。

提高胸大肌皮瓣的成活率手术过程中注意一些细节也是非常重要的，胸大肌皮肤血供依赖于肌肉穿支[5]，在制作胸大肌皮瓣时，将皮岛皮缘与胸大肌肌层稳妥的缝合非常重要，可有效防止皮瓣形成过程中皮岛与肌肉分离，减少胸大肌皮瓣皮岛皮肤坏死的概率。在钝性分离胸大肌与胸小肌时用盐水纱布分离，可以达到快速，且对肌肉皮瓣损伤小的效果。修复口腔内缺损皮瓣与创缘的缝合过程中，进行褥式缝合时要从肌皮瓣皮岛皮肤侧进针，将缝合线的结打在皮岛皮肤侧，可有效防止感染和活动后肌皮瓣与创缘的撕脱，对肌皮瓣与创缘的良好愈合起了重要作用。术后要采用负压引流和全身应用抗生素，同时避免不正确的加压包扎。

综上所述，采用宽蒂胸大肌皮瓣修复头颈部肿瘤切除术后缺损，操作较为简单，可有效地保障肌皮瓣的血供和静脉回流，并可减少胸大肌皮瓣血管蒂扭转、撕断的发生几率，在临床工作中对提高胸大肌皮瓣的成活率有一定参考作用。

[1]Vartanian JG.Pectoralis major and other myofascial/myocutaneous fl aps in head and neck cancer reconstruction:Experience with 437 cases at a single institution[J].Head Neck,2004,26(12):1018-1023.

[2]冯力,黄盛兴,翁汝涟,等.带蒂胸大肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的临床应用研究[J].中国社区医师,2008,10(191):107-108.

[3]李年生.带蒂胸大肌皮瓣在口腔颌面部恶性肿瘤术后组织缺损重建中的临床疗效[J].赣南医学院学报,2011,8(4):582-583.

[4]毛驰,俞光岩.游离肩胛瓣在头颈部软组织缺损修复中的应用[J].现代口腔医学杂志.2003,17(3):227-229.

[5]殷学民,李燕,吕晓智,等.同期胸大肌皮瓣修复晚期口腔癌术后巨型缺损[J].南方医科大学学报,2010,30(11):2546-2547.