梁月娥 蔡名金 何婉玲

广州医学院第三附属医院放射科介入室，广东广州 510150

产后出血发生的3 个时期为： 胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出至产后2h、产后2～24h，而其中前两个时期出现的几率最多，是造成产妇死亡的重要原因之一，现居我国孕产妇致死病症首位。虽目前通过保守治疗、子宫切除、结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉措施均可对产后出血进行有效控制，但仍会有小部分产后出血难以控制，对育龄妇女身心健康造成不同程度的影响。1979年Brown’s 首次报道了对难以控制的产后出血采用子宫动脉栓塞进行治疗的有效性。 本文回顾分析2008年1月～2011年9月我院收治的40 例产后大出血患者伴失血性休克患者采用子宫动脉栓塞进行治疗的护理措施。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选取我院产科ICU2008年1月～2011年9月收治的40例产后大出血患者伴缺血性休克患者，年龄为23～40 岁，平均年龄为32 岁；其中有32 例经产妇，10 例初产妇。 本组选取患者出血原因分析：30 例患者由于宫缩乏力，4 例患者由于前置胎盘，2例患者由于子宫下段不全裂伤，2 例患者由于妊娠高血压综合征，1 例患者由于剖宫产术后切口发生感染裂开而致，1 例患者产后即发生出血对其行子宫全切后出血不止。该40 例患者均呈贫血貌，累及出血量在1500～5000mL，所以患者均经子宫按摩、葡萄糖酸钙、米索前列醇、欣母沛、大剂量宫缩素等保守治疗无效。

1.2 方法

对于难以控制的产后出血不仅需要积极的抗休克及凝血功能改善治疗，同时需要选择有效的止血措施。 血管造影机为荷兰PHILIPS Allura12 DSA，选择非离子型造影剂,采用Seldinger 技术行一侧股动脉穿刺后，置入5F 导管鞘，先把猪尾巴导管行双侧髂总动脉造影，显示髂内动脉及子宫动脉后，再选用4-5F Cobra、Yashiro 或Simons 导管分别行子宫动脉超选择插管并造影，确定出血部位；经导管注入头孢噻甲羧肟2.0g 后,再选用2mm×2mm×2mm 的明胶海绵微粒，加适量造影剂混匀，用脉冲式缓慢推注栓塞出血动脉，使造影剂外溢现象消失；栓塞后再次造影，以判断栓塞程度，直至外溢造影剂消失，必要时再追加栓塞。手术全过程所需时间30～60min。 术毕拔管后对伤口加压包扎，患者平卧24h。

2 结果

在本组资料中，仅通过一次栓塞即成功的患者有36 例，经第2 次栓塞方止血成功的患者有4 例。术后所有患者腹腔内、阴道出血情况均停止，血压、心率均恢复正常，休克症状得到逐渐纠正，腹部膨胀感逐步减轻， 有15 例患者出现不同程度的发热，2 例患者出现麻胀感给予其积极有效的对症处理后症状均消失；有7 例患者出现穿刺点疼痛、膀胱胀痛、轻度尿潴留，症状在持续数天后自然消失。 该组患者3～7d 后转入普通病房，15～30d 后均痊愈出院，对其进行6～40 个月的随访，均没有出现严重并发症，保留子宫的患者月经均正常，子宫切除的患者阴道均没有异常流血。

2 介入护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 为保证患者生命安全，产科与各医技科在患者入院后通力合作为其开通“绿色通道”，迅速做好各项术前准备(如：迅速建立静脉通道，将双腔中心静脉导管经静脉插入对患者补液、输血，并且备皮、碘过敏试验、严密监测患者的中心静脉压、给予氧气吸入、做好保暖措施、留置导尿管)，同时为患者及其家属做好思想解释工作，并将术前准备的目的、手术的重要性、手术规程以及术后需要注意的事项对其做详细告知，使患者及其家属能够理解并积极配合，且履行知情同意签字手续。 通知介入室准备介入导管、造影剂、栓塞剂以及肝素等术中需要的物品。

2.1.2 导管室准备 ①术前对手术室30min 以上的空间使用层流空气消毒机进行消毒；②备齐术中需要的各种抢救器材以及药物，并对其功能进行检查保证术中突发情况可立即使用；③选择合适的手术导管材料。

2.2 术中护理

护送患者进行介入室后协助其平卧于造影床上，将其两手放于身体两侧，注意保暖，给予患者心理支持和安慰，适当约束烦躁不安的患者，将其肢体固定。 为保证患者术中安全，连接心电监护及压力监测。 为保证术中血管的充分暴露利于对出血部位的观察，充分暴露双侧股动脉穿刺部位并进行严格消毒。 为增加心、脑、肾等重要器官的血氧供应，给予4～6L/min 的氧气吸入，对静脉通道应当密切注意，保持畅通，同时连接三通接头以便能够随时注射抢救药物。与手术医生密切配合，迅速、准确、及时的对医嘱执行。 对患者的神志、脉搏、呼吸、血压变化、阴道流出情况以及尿量情况等密切观察，并连续给予患者心电监护及压力监测，同时对患者是否出现造影剂反应严密观察。 严格按照“三查七对”制度对患者科别、床号、姓名、性别以及血型进行检查无误后方可快速输入新鲜血或代血浆，并严密观察，防止发生出血反应。 重视患者主诉，经常对患者询问，若有不适出现应立即处理。 手术结束，拔除鞘管并使用动脉压迫止血器加压包扎，同时在术后拔鞘时可造成迷走神经反射等从而导致患者发生低血压，因此要加强对此时对血压监测。 并交代清楚注意事项。

2.3 术后护理

2.3.1 出血观察 术后对患者的阴道出血情况继续进行严密观察，如是否出现异常出血、恶露量等，同时为防止患者穿刺口发生出血，对术侧肢体做12h 的活动限制，绝对禁止弯曲。

2.3.2 血压监测 由于患者出血量过大，还需要一定的时间方可补充足够的血容量，此时其血压仍未达到正常水平，因此，在子宫动脉栓塞术后对血压的监测十分重要，血压测量1h/次。 在密切监测血压的同时对于患者尿量变化也应当进行观察，并且记录24h 尿量。 为进一步了解患者供血情况，对于股动脉穿刺点以下肢体皮肤色泽、温度、感觉以及肢体远端动脉搏动也同样应当加强观察。

2.3.3 一般护理 术后为防止患者发生盆腔炎或全身感染， 应当常规给予其抗感染治疗，并保持患者会阴及床褥清洁，会阴冲洗应当2～3 次/d；同时给予严密的体温监测，4h/次，若患者体温连续超过正常范围需要立即向医生报告，以便能得到及时的治疗。为进一步增加化作抵抗力，保证其可以安全渡过危险期，健康得以尽快恢复，饮食方面应当给予富含丰富高蛋白、高维生素、铁的饮食；积极加强沟通，鼓励其树立重新追求美好生活的信心。

3 讨论

引起产后出血的主要原因有软产道裂伤、胎盘粘连、产后宫缩法力，对于少数顽固性产后出血，对其应用保守治疗无效时，大部分是采用髂内动脉结扎术或次全子宫切除术，但是由于其较长的手术时间以及复杂的操作对患者造成的痛苦是很大的，尤其是行子宫切除术对妇女造成身心的严重损害。自介入放射在临床医学中应用以来，其独特的、行之有效的治疗手段成为难治性产后出血的首选方法。 选择性血管造影及栓塞术不单单能够明确出血部位，且可根据造影表现及解剖学供血管，有效的对患者进行治疗，于此同时可使患者免除由于手术及失去子宫的痛苦得到免除。 子宫动脉栓塞具有手术时间短，能够对产后大出血有效的控制，创伤小，疗效高，并可使患者保持生育功能的优点。 在临床采取子宫动脉栓塞进行治疗的难治性产后大出血护理过程中， 护理人员需要对患者及其家属详细介绍使用该术的优点、简单阐述治疗过程以及该术治愈率，以此树立患者战胜病魔的信心，在术前、术中、术后与护理人员及手术医生密切配合，进一步增加手术治愈率。

虽然子宫动脉栓塞治疗产后出血优点众多， 但其可能造成的并发症有： 穿刺部位血肿、 盆腔缺血以及由于患者产后大出血、 休克本身病症所造成的重要脏器的损伤而引起的一系列的病变。 因此，护理人员在术前做好充分的术前准备、抗休克措施，术中与手术医生的紧密配合、给予患者有效的心理支持，术后对患者肢体制动、生命体征、穿刺部位渗血情况的密切观察、术侧肢体血液循环情况的严密监测等都是非常重要的。 本组患者术后腹腔内、阴道出血情况均停止，血压、心率均恢复正常，休克症状得到逐渐纠正，腹部膨胀感逐步减轻，有15 例患者出现不同程度的发热，2 例患者出现麻胀感给予其积极有效的对症处理后症状均消失；有7 例患者出现穿刺点疼痛、膀胱胀痛、轻度尿潴留，症状在持续数天后自然消失。 该组患者3～7d 后转入普通病房，15～30d 后均痊愈出院，对其进行6～40 个月的随访，均没有出现严重并发症，保留子宫的患者月经均正常，子宫切除的患者阴道均没有异常流血。

明胶海绵颗粒栓塞剂适用于各种富血管性实质脏器肿瘤和动脉性出血性病变的栓塞治疗，是中期栓塞物质，完全降解时间14～90d。 它能决定子宫动脉网的闭合程度，栓塞后2～3 周明胶海绵会逐渐被吸收，栓塞的血管可以再通，可使患者保留子宫及保持生育功能。 术中根据病情选择合适规格的明胶海绵在介入治疗中起着至关重要的作用。

[1] 覃红梅,吴先荣,刘家朋.子宫动脉栓塞术治疗难治性产后大出血40例临床分析[J].广西医学,2009,30(1):138.

[2] 丘林珍,吴西荚.双侧子宫动脉栓塞术抢救产后大出血的护理体会[J].国际医药卫生导报,2006,12(19),89-90.

[3] 吴先荣.呼吸机支持下介入治疗难治性产后大出血5 例[J].广西医学,2006,28(12):1986-1987.

[4] 程娜.导管动脉栓塞术在难治性产后出血30 例中的应用[J].中原医刊,2006,21(11):31.

[5] Pelage JP,Le Dret O,Jacob D,et al.Selective arerial enbolimtion of the uterine arteries in the management of intractable poatpartum hemorrhage[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1999,78(5):698-703.

[6] 李玉华.髂内动脉插管灌注药物治疗妇科肿瘤30 例围术期的护理[J].中国误诊学杂志,2011,11(2):395-396.

[7] 窦彩绘,高海燕,高莉莎,等.护理干预对子宫肌瘤介入栓塞术后并发症发生的康复的影响[J].中国实用护理杂志,2005,21(11):27.

[8] 刘妮英.子宫及髂内动脉结扎保留子宫的宫颈妊娠大出血1 例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(22):5520-5521.