杨伟强 杨 波 孔旭东 张 建

苏州大学附属第四医院肿瘤放疗科，江苏无锡 214062

肿瘤调强适形放疗的质量控制

杨伟强 杨 波 孔旭东 张 建

苏州大学附属第四医院肿瘤放疗科，江苏无锡 214062

目的 探讨肿瘤调强适形放疗质量控制的方法。方法 通过完善切合实际的临床质控制度、成立科主任为首的质量控制小组、建立调强适形放疗精度验证和剂量验证队伍、加强适形放疗流程的环节管理、制订单病种肿瘤调强适形放疗的规范、重视放射治疗设备和放射治疗物理技术的质量控制以及加强放射治疗员工培训等工作开展质量控制。 结果 发展成为拥有三台进口加速器的地级市放疗中心，近1万张胶片精度验证，头颈部肿瘤摆位误差为（1.8±0.6） mm，胸部肿瘤摆位误差为（2.4±0.8） mm，腹部肿瘤的摆位误差为（2.6±0.9）mm，剂量验证的首次通过率为98.0%，二次剂量验证通过率近100%，单病种放疗疗效达到国内大型放疗中心同等水平。 结论 在肿瘤调强适形放疗中进行精度验证和剂量验证、加强环节管理、重视放射治疗设备和物理技术等的全面质量控制是切实可行和有效的，值得推广应用。

放射疗法；调强适形放疗；质量控制和质量保证；肿瘤

恶性肿瘤是危害人类健康的主要疾病之一，手术、放疗和化疗是目前治疗恶性肿瘤的三大手段，随着近几年放疗技术和临床应用技术的飞速发展，放疗在恶性肿瘤治疗的地位和作用越来越重要，约60%～70%癌症患者在不同程度上接受放射治疗。同时，放疗技术从常规放疗逐渐发展到调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）[1-2]，可以使治疗的靶区受到更均匀的照射，而周围正常组织得到更好的保护，进一步提高肿瘤量和肿瘤的局部控制率，使复发率降低和远处转移减少，减轻患者放疗副作用，提高生存质量，使放射治疗进入到“精确计划、精确定位和精确治疗”的 “精确放疗”新时代，为此，对调强适形放疗的质量保证（quality assurance，QA）和质量控制（quality control，QC）工作提出了更高的要求[3-5]，本院开展放疗工作26年，IMRT新技术开展近8年，下面就IMRT的QC报道如下：

1 材料与方法

1.1 仪器设备

美国Varian公司的23EX医用直线加速器（配备120叶多叶准直器）、2300C/D医用直线加速器（配备120叶多叶准直器）；瑞典医科达Synergy医用直线加速器；美国Varian公司Eclipse治疗计划系统；美国CMS公司的Xio治疗计划系统；美国Picker公司的PQS-单排螺旋CT，日本东芝公司LX-40A医用模拟定位机；瑞典IBA公司MatriXX两维电离室矩阵、DOS1标准计量仪、Blue Phantom三维水箱等。

1.2 质量控制方法

放射治疗是一个复杂的系统工程，需要放疗医师、物理师、治疗师、工程师和护师等专业人员的通力合作才能完成，无论哪个环节存在缺陷都会不同程度地降低整体的放疗水平，同时放疗各环节的设备较多，各设备的运行状态也将直接影响放疗最终的精度、剂量和疗效。

1.2.1 建立完整的QC管理体系

1.2.1.1 完善切合实际的临床质控制度 包括放疗医师、物理师、模拟师、工程师、技术员的各项规章制度，机器操作规程与保养要求、治疗机参数的定期检测、治疗期间的质控方法、治疗单的填写要求、常见肿瘤的摆位方法、特殊患者照射的技术要求和验证步骤及紧急情况的处理方法等，使各项工作有规可依、有章可循。

1.2.1.2 成立以科主任为首的质量控制小组 放疗科主任是该项工作的组织者，成员由物理师、放疗医师、工程师、技术员组成，物理师在质控小组中起主导作用，QA负责人坚持每月召开1次质控会议，听取各部门定期质控汇报，并协调和解决各环节质控问题，及时发现和纠正QA执行过程中的差错，总结经验，提高本部门的QA工作水平。

1.2.1.3 IMRT精度验证和剂量验证队伍的建立 精确放疗的关键就是根据患者CT扫描信息所制订的放疗计划，通过治疗机准确无误地落实到患者身上，因此，保证每次投照的位置准确和剂量准确是达到精确放疗的基本要求，针对要求建立了IMRT的精度验证和剂量验证队伍，使用Kodak-Ec-film胶片定期进行精度验证，发现问题及时分析原因和纠正，使用MatriXX两维电离室矩阵对所有IMRT患者在首次治疗前进行剂量验证，验证通过后才能放疗，发现问题及时分析乃至修改计划或重新制订计划，保证QC水平。

1.2.2 加强IMRT流程的环节管理

IMRT的流程为患者体位固定、CT扫描、靶区勾画、治疗计划优化、位置验证、剂量验证、首次投照和日常投照等[6]，不管流程有多长，医院始终坚持以患者为主线加强环节管理，如模拟师完成患者体位固定和CT扫描后由模拟组长审核患者体位是否准确，扫描范围是否恰当等，签字确认后CT图像传入治疗计划系统，物理师看到模拟组长的签字才能建立新患者并通知医师可以勾画靶区，靶区勾画完成后必须由上级医师审核后才能提交处方剂量，物理师看到上级医师的签字后才能制定计划，计划经优化后必须由物理师组长审核，并得到医师的确认，模拟师看到上级医师和物理师组长签字的计划后才能进行位置验证，验证通过后由模拟组长签字，再进行剂量验证。因此，首次投照时必须有上级医师签字、物理师组长签字、精度验证通过签字和剂量验证通过签字的治疗单，放疗技术员两人摆位才能投照，遇到特殊照射的患者，以上人员首次摆位必须都到场才能照射，保证环节管理的水平。

1.2.3 制订单病种肿瘤IMRT的规范

本科设有头颈放疗、胸部放疗、腹部放疗6个医疗组，同时针对同病种不同的患者，制定了本院的单病种IMRT的规范，如乳腺癌IMRT规范、鼻咽癌IMRT规范、肺癌IMRT规范等，有效地实现了靶区定义的统一、处方剂量的规范以及针对个性化的患者进一步增加了医师与物理师优化计划时的默契。

1.2.4 放射治疗设备的质量控制

放疗设备的质量控制是精确放疗质量控制的重要组成部分，严格执行国家标准的机械QA的检查频数和要求并登记在册[7]，如每日治疗患者前必须保证所有连锁电路、机械运动、参数设置、水气系统、真空系统等处于正常状态；每周定时检查治疗机、模拟定位机以及CT机的激光灯、标尺灯和灯光野的指示；每月检查治疗机的射野、机架角、小机头、床角等，并做好维护保养工作。

1.2.5 放射治疗物理技术的质量控制

可以这样认为，放射治疗的发展及其疗效，与物理技术的改进和发展密不可分，放射物理剂量的测量、计算和验证是保证放疗剂量准确的关键。因此，在精确放疗与剂量有关的各个环节都应坚持定期进行质量控制，主要有每月1次检查加速器治疗机灯光野与照射野的一致性、束流平坦度和对称性、输出剂量、剂量线性和能量，以及定期校正CT机的CT值、灰度和等中心，同时注意维修后及时复检，每年1次三维水箱扫描，每2年治疗计划及治疗机数据更新1次，加强计划的剂量验证，并保证验证剂量误差必须在临床允许范围内方可执行治疗，保证精确放疗，提高肿瘤放疗疗效。

1.2.6 加强放射治疗员工培训，营造质量控制的氛围

加强员工的培训和严格训练是搞好质量控制的基础，特别在新技术开展初期尤为重要，定期进行业务学习讲座，交流工作经验，讨论疑难问题，同时在员工中营造氛围。放疗的最终目的是凸显射线对肿瘤的控制程度，疗效=质量控制。

2 结果

2.1 放疗规模有了很大的提高

目前拥有3台进口加速器，3套治疗计划系统，头颈、胸、腹4个病区，核定放疗床位157张，年收治放疗患者2 000余例，放疗野次达到每日800野次。

2.2 体现了精确放疗的精度

近10 000张胶片精度验证的结果，显示头颈部肿瘤摆位误差为（1.8±0.6）mm，胸部肿瘤摆位误差为（2.4±0.8） mm，腹部肿瘤的摆位误差为（2.6±0.9）mm，剂量验证的首次通过率为98.0%，二次剂量验证通过率近100%，与国内大型放疗中心数据相近。

2.3 放疗疗效达到国内大型放疗中心同等水平

统计IMRT至今，本科鼻咽癌5年生存率达到69.6%，乳腺癌5年生存率达到88.0%，食管癌5年生存率达到14.6%，可贵的是放疗损伤和副反应有了明显的下降。

3 讨论

肿瘤放射治疗的根本目标，是要给肿瘤区域足够的精确的治疗剂量，而使周围正常组织和器官受照射最少，以提高肿瘤的局部控制率，减少正常组织的放射并发症，IMRT就是能实现以上目标的新技术，普遍冠以“精确放疗”的代表[3]，同时放疗界又普遍认为，为实现精确放疗，放射治疗的质量控制和质量保证应高度重视。

精确放疗质量控制的对象是人员、设备、技术等方面，可谓人员众多、分工不同却又必须紧密合作，设备众多、运行状态和精度不一，却又必须高度精确和运行稳定，技术先进却又必须执行规范。同时从放疗的流程上分析，步骤较多，却又环环相扣，因此，放疗的质量控制必须从各个环节入手，进行全面的质量控制[5-7]，才能体现放疗的精度、剂量和疗效。

本科在IMRT质量控制活动中，在全面上下功夫，建立了放疗质量管理体系、加强流程环节管理、制订单病种肿瘤IMRT的规范以及放疗设备、物理技术等全面质量控制，取得了一定的成效，诚然，精确放疗质量控制的目的就是通过我们的努力让放疗的疗效在患者身上得到体现，使放射治疗挽救更多肿瘤患者，造福人类。

[1]李高峰，朱庙生，吴钦宏，等.逆向计划调强适形放射治疗的质量保证[J].中华放射肿瘤学杂志，2002，22（7）：190-193.

[2]Jursinic PA，Nelms BE.A2-Ddiode array and analysis software for verification of intensity modulated radiation therapy delivery[J].Med Plays，2003，30（4）：870-879.

[3]于金明，于甬华.放射治疗的质量保证和质量控制[J].中国肿瘤，2004，13（8）：473-477.

[4]戴建荣，胡逸民，张红志.针对患者调强放射治疗计划的剂量学验证[J].中华放射肿瘤学杂志，2O04，13（3）：229-233.

[5]邓小武.放射治疗的物理质量控制与质量保证[J].中国肿瘤，2008，17（8）：661-665.

[6]王立坤，张崇芳，张铁君.放射治疗流程再造与优化[J].吉林医学，2009，30（14）：1517-1518.

[7]高枫.医用直线加速器的性能检测与质量保证[J].现代医药卫生，2006，22（6）：797-798.

Quality control of intensity modulated radiotherapy for tumor

YANG WeiqiangYANG BoKONG XudongZHANG Jian
DepartmentofTumorRadiotherapy,theFourthAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,JiangsuProvince,Wuxi214062,China

ObjectiveTo discuss the method of quality control of intensity modulated radiotherapy(IMRT)for tumor.MethodsThrough improved practical clinical quality control system,established the quality control team led by the director of department,established the team of precision verification and dose verification for IMRT,strengthened the process management for IMRT,formulated norms for IMRT of single disease cancer,payed attention to the quality control of radiotherapy equipment and the radiotherapy physical technology,and strengthened the radiotherapy training for the staff,the quality control was carried out.ResultsThe department became radiotherapy center of prefecture city with three imported accelerators,nearly 10 000 pieces of film precision verification.The position error of head and neck tumor was(1.8±0.6)mm,the position error of chest tumor was(2.4±0.8)mm,the position error of abdominal tumor was(2.6±0.9)mm,the first pass rate of dose verification was 98.0%,the second pass rate of dose verification was nearly 100%,the treatment effect of single disease radiotherapy was equivalent to the large radiotherapy center in China.ConclusionIn the IMRT for tumor,the whole quality control is feasible and effective by verifying precision verification and dose verification,strengthening the process management and paying attention to radiotherapy equipment and physical technology,which is worthy of promotion and application.

Radiotherapy;Intensity modulated radiotherapy;Quality control and quality assurance;Tumor

R730.55

B

1674-4721（2012）10（b）-0161-02

2012-07-11 本文编辑：袁 成）