刘伦伯 杨洪涛

1.天津中医药大学，天津 300193;2.天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津 300000

过敏性紫癜是以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害为特征的综合征，以坏死性小血管炎为基本病变。伴免疫球蛋白沉积引起的肾脏损害称为过敏性紫癜性肾炎。据报道，过敏性紫癜性肾炎发病率占过敏性紫癜患者的20%～40%，以肾活检为诊断标准，则发病率高达90%以上。强直性脊柱炎是脊椎的慢性进行性炎症性病变，主要侵及骶髂关节、脊柱和近躯干的大关节，导致纤维性和骨性强直和畸形，并可对眼、肺、心血管、肾等多个器官有不同程度损害。目前西医对此两种疾病以对症治疗为主，尚缺乏特效治疗手段，故中医对其的诊疗研究便具有重要意义。以下为杨洪涛教授运用附子温阳法治疗紫癜性肾炎合并强直性脊柱炎1例。

患者张某，男，52岁，主因紫癜性肾炎5月余前来就诊，既往发现强直性脊柱炎1年余，肾囊肿3年。就诊时症见颈部、腰部疼痛，四末欠温，畏寒、乏力，舌暗红苔薄白，脉弦细。BP：130/90mmHg，化验：尿常规：BLD2+，血沉：93mm/h，C反应蛋白：6.26mg/dl。中医诊断为腰痛，肾阳虚衰证，患者血尿，同时伴有血瘀症状，治以温补肾阳，活血止血。处方：附子30g(先煎)，肉桂10g，干姜15g，熟地黄25g，牛膝15g，白花蛇舌草30g，杜仲15g，寄生 30g，茜草30g，赤芍 15g，仙鹤草 30g，藕节15g，丹参30g，三七3g(冲服)，白术10g，威灵仙10g，炙甘草15g，7付。水煎服，日1付。2诊：仍有颈部、腰部疼痛，四末已不冷，畏寒、乏力好转，舌红苔薄黄，脉弦。尿常规：BLD：+，RBC：10个/ul。前方加葛根15g，7付。水煎服，日1付。3诊：颈部、腰部疼痛略有好转，胃脘部不适，时有泛酸，余无特殊不适，舌红苔薄，脉弦细。尿常规：BLD+，RBC10个/ul，中药前方去赤芍、威灵仙，加乌贼骨30g，钩藤30g，7付。水煎服，日1付。4诊：腰痛甚，但头汗出，大便溏，舌暗红苔薄白，脉细。尿常规 (-)。处方：附子60g(先煎1小时)，干姜20g，肉桂15g，生地30g，狗脊15，川断15g，威灵仙15g，络石藤15g，川乌10g(先煎)，细辛6g，磁石30g(先煎)，玄参15g，虎杖15g，丹参30g，牛膝15g，炙甘草15g，7付。水煎服，日1付。5诊：诸症悉减，舌暗红苔薄黄脉细。尿常规 (-)。减附子量至40g，加川乌量至30g，7付。水煎服，日1付。6诊：患者腰痛明显缓解，尿常规： (-)，效不更方。

按：过敏性紫癜可归为中医“发斑”、“斑疹”、“葡萄疫”范畴，伴有肾脏损害与“尿血”、“水肿”相关，病情迁延日久，脏腑亏虚，正气日衰则与“虚劳”相关。患者未见明显斑疹及肉眼血尿，当辨病与辨证相结合。中医有“离经之血即为瘀”的认识，患者病程日久，舌质已现血瘀之象，治以活血止血。方中以三七、茜草、仙鹤草、藕节止血，辅以丹参、赤芍活血，瘀得以化则离经之血循经而行，从而较之一味单纯止血效果为佳。另止血法与活血法存在应用时机的不同，初发或重度病例，皮疹鲜活、便血、肉眼血尿或镜下血尿明显者宜折其热势，清热凉血止血为先;出血得到控制，病势稍缓，则宜早配合活血化瘀治疗，活血与止血两法有机结合。尤其无症状镜下血尿，忌一味单纯止血。强直性脊柱炎从临床表现来看当属中医“痹症”、“腰痛”范畴，与“骨痹”、“肾痹”、“督脉病”相似。《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《素问·痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”可知本病在体为骨，在脏为肾。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，易生大偻。”本患者阳虚症状典型，腰痛难忍，又有但头汗出等虚阳上浮、火不归元之证，以大剂量附子等温热之品温补肾阳、引火归元。另附子与川乌两药虽皆有温阳之效，然附子温阳作用明显，川乌则止痛效果佳，两药合用，标本兼治，佐以狗脊、川断、牛膝、杜仲等补肝肾、强筋骨、通经络，效果明显。