柳德峰 柳桂英

（吉林省通榆县第一医院神经外科，吉林 通榆 137200）

治疗小儿结核性脑膜炎（简称结脑），应用有效的抗结核药物是根本的措施，但当其最常见的合并症脑积水威胁生命时，脑积水的治疗便于工作成为急需解决的首要问题。我院从1985至2005年共收治结脑患儿2128例，其中合并脑积水者1263例，死亡231例（18.2%）；未合并脑积水者865例，死亡23例（2.6%）。由此可见治疗脑积水对降低结脑患儿病死率的重要性。我们应用侧脑室穿刺引流（简称侧引）共治疗了360例结脑合并脑积水患儿，现将疗效作如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收治我院近25年时间内的结核性脑膜炎合并脑积水患者360例病例，其中男性患儿183例，女性患儿177例。其中，8个月～1岁187例，2～3岁77例，4～7岁56例，8～14岁40例。从病期上来看，中期有55例，晚期有305例。

1.2 结脑的诊断

本组病例均具有典型结脑的临床症状、体征及脑脊液改变。其中合并肺结核及皮肤结核者211例（粟粒型肺结核为89例），脑脊液涂片或培养结核杆菌阳性患者69例，有结核接触史并经抗结核治疗证实和结核者39例。

1.3 方法

1.3.1 侧引方法

剃头备皮，取仰卧位，严格消毒后，对患儿前囟脑门未闭合者取患儿前囟脑门两侧角连线上距离中点1.5～2cm处为进针点。对患儿前囟脑门已经闭合者，取鼻根正中向上11～13cm旁开1.5～2cm处，用钻颅锥钻一孔后送入穿刺针。穿刺针和头皮保持垂直位置，针尖方向指向同侧眼外眦，进针深度3～6cm（视年龄而定）。侧脑室液引出后固定穿刺针，并将穿刺针与无菌引流管及引流瓶按顺序连接好，引流管末端要高于穿刺针80～120mm。当颅内压超过80～120mmH2O时。脑脊液就被引流出来。一次引流持续时间为1～3周，无菌引流瓶需每月更换一次。

1.3.2 治疗情况

对结核的治疗，在应用抗结核药物的基础上加用脱水剂和激素。本组360例患儿中，有315例先应用药物降颅压治疗，因未能控制脑积水的发展而作侧引治疗。余45例在门诊或入院时已出现脑疝症状，当即给予侧引治疗。

1.3.3 药物治疗

在侧引期间，对脑室管膜炎症状较重者，向侧脑室内注射药物，每次注射异烟肼25～50mg及醋酸氢可的松12.5～25mg。停止侧引后仍需根据病情，选用降颅压药物继续治疗。如果脑膜炎症仍比较明显或脑脊液蛋白量在5g/L以上，可向脊液髓鞘内注射异烟肼和醋酸氢可的松，剂量同侧脑室内药物一样。

1.3.4 计学方法

采用SPSS13.0统计学软件建立数据库，通过t检验和χ2查验进行分析，P＞0.05表示差异无显著意义。

2 结 果

2.1 疗效

360例脑合并积水患儿经侧引治疗后的效果情况，得到控制的有160例，占总数的44.4%，其中中期占有27例，占49.1%，晚期133例，占43.6%；得到缓解的有136例，占总数的37.8%，其中中期占有26例，占47.3%，晚期110例，占36.1%，；无效64例，占17.8%，其中中期2例，占3.6%，晚期62例，占20.3%。

2.2 结果分析

从上术材料中我们可以看到，得到控制指停止侧引治疗后脑积水症状消失或无发展。缓解指侧引治疗期间脑积水症状缓解或消失，但停止侧引治疗后脑积水症状又复发。无效指侧引治疗期间脑积水症状无缓解。在无效和缓解病例中122例最终死亡（占31.1%）。

2.3 随访观察

随访81例，时间为1～17年，平均6.5年。随访患儿于出院时脑积水控制78例，缓解2例，无效1例。随访结果为：43例（53%）发生后遗症，38例（47%）无后遗症发生，脑积水症状亦完全控制。后遗症有：智力障碍（10例）、肢体活动障碍（11例）、智力障碍合并肢体活动障碍（12例）、癫痫（2例）、癫痫合并智力或肢体活动障碍（7例）及内分泌障碍（肥胖1例）。分析后遗症的发生与作侧引治疗次数的关系为：作侧引治疗1～2次者75例，3～10次者6例，发生后遗症者各占54.7%（41/75）及33.3%（2/6），经统计学处理差异无显著意义（P＞0.05）。

2.4 并发症

360例作侧引治疗共682次，无1例因穿刺而死亡。最终死亡而作尸检的38例中见头皮下有4×3.7cm出血灶及顶部软脑膜上有有5×5cm出血灶者各1例；无1例有穿刺处的脑组织出血。有12例14次穿刺后继发脑脊液感染，白色葡萄球菌感染8例，金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌感染各2例，总感染率为2.1%（14/682）。

3 讨 论

结脑时，常常发生脑水肿和脑积水。脑水肿是因为炎症使脑毛细血管通透性增加，大量渗出液渗透到细胞间隙所致。同时脑室管膜及脉络丛的渗出液亦增多，造成交通性脑积水。当炎性渗出物和酐酪坏死物堵塞大脑导水管及第四脑室的诸孔时，可导致阻塞性脑积水。脑积水使脑室扩大，影响静脉血液回流更加重脑水肿，导致脑疝形成。一部分结脑患儿常在结核性炎症未能得到控制之前便死于脑积水。所以，积极治疗脑积水。所以，积极治疗脑积水不仅能降低结脑的病死率，并可为结脑的长期抗结核治疗争取时间。对于病情危重的脑积水应首先选侧引治疗，药物治疗效果较差者应当及时加用侧引治疗[1-5]。本组结脑合并脑积水的患儿应用侧引治疗后，脑积水控制率为44.4%，总缓解率为82.2%。所以用侧引治疗结脑合并脑积水是一种比较简单、有效且安全的方法。分析本组200例结脑合并脑积水侧引治疗未能控制的原因有以下几点：

3.1 病程晚期，占67%（134/200），其中有17例经尸检证实脑组织损害属于晚期改变。这是因为晚期脑组织已经发生了不可避免的损害，用侧引治疗只能暂时缓解脑积水的症状而不能使受损害的脑组织恢复正常。

3.2 结核杆菌对抗结核药产生耐药性，占13.0%（26/200）。其中经药敏试验证实者8例，余下18例为临床诊断。

3.3 阻塞性脑积水，占11.5%（23/200），其中尸检证实者7例，手术证实者3例。对于阻塞性脑积水目前主张作侧脑室小脑延髓池分流术来控制脑积水。

3.4 脑疝，占8.5%（17/200）。有45例患儿在入院或门诊时已经发生了脑疝，虽然当即给予侧引治疗，但其中有17例终因受压的脑组织缺血坏死而死亡。所以对脑疝的治疗重在早期发现，这就需要熟识脑积水的表现和掌握侧引治疗的适应症，对有脑疝先兆症状者应立即给予侧引治疗。

关于侧引治疗的并发症，在38例尸检患儿中无1例有穿刺处脑组织出血者。做侧引治疗的次数和后遗症的发生率无明显相关。对于侧引治疗中所继发的脑脊液感染，只要严格掌握无菌操作和护理，继发性感染还是能够避免的。

[1]刘群会.侧脑室引流治疗重症结核性脑膜炎的临床观察[J].湖北民族学院学报(医学版),2003,20(4):21-22.

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