董宝强，张小卿，黄凤云，张书剑

(辽宁中医药大学针灸推拿学院，沈阳 110847)

针灸治病是通过针灸物理刺激引起机体本身功能的调节，提高机体自我调节、自我康复能力而良性干预病理过程和状态，以实现疾病的良性转归。笔者根据多年临床经验提出“病无常穴，穴无定处，治无固法，针无定具”，并以此提出针灸治疗思路。其中选穴是关键的一步，治病时首先根据病变区域的病理变化选穴;中医的特点是辨证论治，根据疾病的病因病机进行辨证选穴，再按患者病情和体质不同而出现的伴随症状及体征而选穴，还有按古代与当代长期临床经验总结的经验来选穴，现将选穴思路分述如下。

1 病位选穴

根据病变部位选取有效穴位，病位包括本质性病位和症状表现性病位。疾病发生的本质性病位，与疾病表现的症状和体征性病位有密切联系。因此病位选穴又分为按经络循行、肌肉起止点、神经分布、循环输布区、骨和关节及经筋理论选取穴位，现分别说明。

1.1 按经络循行选穴

按经络循行选穴是“经络所通，主治所及”治疗规律的体现，因一经脉所属的经穴均可治疗该经络循行部位及其相联脏腑的病证。由此可知，只要确定病变部位，就可推出经过该病变部位的各条经络，选取这些经络的局部、邻近、远端穴位即可治疗该部位的病变。按经络循行选穴是根据经络循行和穴位主治特点来确定的。如面部疾病，除病变局部、邻近选穴以外，可取手阳明大肠经的合谷，体现了《四总穴歌》中的“面口合谷收”，同理可选取足阳明胃经的足三里、足厥阴肝经的太冲、足少阳胆经的阳陵泉、手少阳三焦经的外关以及任脉神阙及其以下的腧穴皆可被选作治疗不同面部疾病的远端选穴，以上体现出病位相同的“异经同治”。再如肩周炎，除病变局部、邻近选穴以外，可按经络循行远端选穴，可取手太阴肺经的列缺、孔最，手阳明大肠经的手三里、合谷、曲池、偏历，手少阳三焦经的外关，手太阳小肠经的养老，足少阳胆经的阳陵泉等穴。

1.2 按肌肉起止点选穴

按肌肉起止点选穴是指在与疾病相关的肌组织的起、止点和肌腹部进行选点的方法。在肌组织受到主动收缩力或被动牵拉力时，其应力点主要集中在肌组织的起、止点和肌腹三点处，这三点也正是劳损并引发关节痹痛的重要部位。针灸临床上常见的痹证，一般病位即是表现位置。因此，在这种情况下，选取穴位要“以痛为输”，方可获得良好的疗效。但在急性期却要采取“以痛外治痛”的原则，多选取表现位置以外的另外两点进行治疗。如跟腱是由比目鱼肌与腓肠肌肌束向下移行而成，止于跟骨结节。当跟骨处肌腱发生急性损伤时，在比目鱼肌、腓肠肌起点和肌腹附近选取阿是穴进行针刺，能减轻跟腱附着于跟骨处应力，从而缓解该处疼痛;慢性劳损选取穴位要“以痛为输”，如跟腱慢性劳损时，除在比目鱼肌和腓肠肌起点、肌腹选点外，更要在跟骨结节附近选取阿是穴进行针刺，以缓解跟骨处疼痛。

1.3 按神经分布区选穴

按神经分布区选穴是指在神经分布区选取治疗点进行针刺治疗相关疾病的选穴方法。如带状泡疹多沿肋间神经分布区单侧发病，肋间神经分布区出现红斑、水疱或丘疱疹，累累如串珠，排列呈带状。针对带状泡疹的发病特征，针灸治疗可沿肋间神经分布的皮损区围刺，亦可沿肋间神经走向选取相应神经节段的夹脊穴针刺;同理，面神经麻痹时选牵正、翳风是因为面神经分布在此处。

1.4 按循环输布区选穴

按循环输布区选穴是解除肌肉痉挛，从而解除因痉挛对动脉、静脉卡压而出现循环障碍的选点方法。如髂肌沿髂窝向下走行，部分肌纤维编入腰大肌形成髂腰肌，髂腰肌向下通过腹股沟肌腔隙。当髂腰肌损伤或痉挛时可影响肌腔隙，从而影响股神经功能，随着病情的加重，还会挤压血管间隙，从而卡压股动脉与股静脉，出现腰膝酸软、下肢水肿等循环障碍等症状。治疗时在腹股沟外侧和沿缝匠肌向下触摸股骨小转子处均可触及痛性结节，在痛性结节处进行针刺，可解除髂腰肌对血管的卡压，从而治疗腰腹部及下肢疾病。

1.5 按骨和关节选穴

按骨和关节选穴是在移位的骨和关节附近按运动肌生物力线选取阿是穴治疗疾病的方法。骨和关节多是肌肉、韧带的附着处，它们容易发生损伤，造成无菌性炎症，使此处张力、压力过大，故在其附近选穴进行针刺可以起到减张、减压的作用。如脊柱是人体的生命中轴，其中与脊柱后伸活动关系密切的竖棘肌最为重要，它是人体最长、最大、负重最多的肌肉之一，其中半棘肌分为颈背半棘肌，分别起自颈2至胸12横突，止于枕部上下项线与颈、胸棘突;还有多裂肌起自骶至腰、胸椎横突、颈4～7颈椎关节突处，止于颈2以下全部椎骨棘突。当背部损伤时，沿脊柱棘突逐一触摸其顶端和其上下左右以及其生物力线的远端，如触及痛性结节即针此处，此法可以改变骨骼肌受力的平衡失调，从而改变骨和关节位置的非正常性移位。

1.6 按经筋理论选穴

按经筋理论选穴是指按照十二经筋的循行及结聚部位进行选点针刺治疗疾病的方法。经筋附着于骨和关节上，正如《素问·痿论》所说“宗筋主束骨而利关节也”。经筋不仅包括肌肉，还包括肌肉的附属组织(腱末端、腱鞘、韧带、滑囊、脂肪垫、深筋膜、纤维管、籽骨)［1］。肌肉的附属组织有保护运动肌和骨的作用，但在非生理活动的状态下，它们是最容易受到伤害的组织，同时又是顽痹不愈的重要原因。经筋损伤发生病理变化时，可直接或间接影响经脉的畅通，阻碍气血的运行。正如《灵枢·刺节真邪》中云:“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”此横络是由经筋黏连所形成，很明显解除横络的卡压，也就是解除经筋黏连是解决大经不通的关键。如偏头痛应检查手足少阳经筋分布区的耳后肌、耳上肌、耳前肌、颞肌、颞筋膜有否压痛与结筋病灶点，治疗时对压痛与结筋病灶点进行针刺。

2 辨证选穴

辨证选穴是指根据疾病的证候特点分析病因病机，进行辨证论治而选取穴位的方法［2］。在现代针灸教材中，辨证选穴更为普遍。中医治疗疾病的特点是辨证论治，因此针灸治疗疾病也不例外。虽然针灸的治疗具有明确的针对性，随病位取穴、刺病之所在会有更好的靶点效应，但在把局部的病理状态改变之后，可能只是对疾病的暂时缓解，如果不查清疾病的病因，便不能保证疾病不复发。以肥胖为例，在给患者局部针刺减肥后很容易反弹，主要原因是没有把患者引起肥胖的病因去除。下面简单阐述引起肥胖的病因病机及选穴:胃热配内庭、梁丘、中脘、合谷、曲池、脾俞、胃俞、公孙;脾虚配脾俞、胃俞、肾俞、气海、关元、神阙、足三里;痰浊配丰隆、脾俞、胃俞、肾俞、三焦俞、阴陵泉;脾肾阳虚配脾俞、肾俞、命门太溪、梁丘、昆仑、气海、关元、足三里;气滞血瘀配血海、三阴交、膈俞、合谷、行间、阳陵泉;肝郁配肝俞、太冲、期门、阳陵泉。

3 按伴随症状、体征选穴

在临床上除治疗主要疾病之外，还根据其伴随症状及病人的体征选取穴位。如头痛除选取列缺、百会、太阳、风池外，如伴有发热可加曲池、合谷;如咳嗽取太渊、肺俞，痰多刺丰隆，喉痒刺天突，咳血刺尺泽;再如同一肥胖症患者，除病位选穴和辨证选穴外，其不同时期的伴随症状及体征不同，选取穴位就不相同。如伴有月经不调可加三阴交、中极、公孙、肾俞、子宫、天枢、次髎，伴有失眠可加安眠、百会、心俞、神门、三阴交等，伴有便秘可加腹结、支沟等，这体现了针灸治疗的与时俱进思想。

4 经验选穴

经验选穴是指依据古人或今人的长期临床经验，总结某个穴位对某个疾病的治疗效果较好，称此为经验穴。如哮喘选定喘穴，虫证选百虫窝，腰痛选腰痛点，落枕选外劳宫，崩漏选断红穴等［2］。同时古人又把临床经验编成歌诀，如:四总穴歌、马丹阳十二穴、十三鬼穴歌、百症赋、玉龙歌等都是古人经验的总结。

综上所述，在针灸治疗时准确地选穴不是简单的事情，既要求对局部解剖及病理变化的熟悉，又要求对中医辨证论治的把握。笔者认为，局部软组织损伤及其相关病证应以病位选穴为主，体现更好的靶点效应。因此，首先病位选穴，再结合辨证选穴、伴随症状及体征选穴，最后结合临床实践总结出的验穴，推出实时针灸治疗处方。在从病有常穴的思路过渡到病无常穴的治疗思想，体现出只有思路科学合理，才会有提高临床疗效的出路。

［1］薛立功.中国经筋学［M］.北京:中医古籍出版社，2009:26-34，681-695.

［2］石学敏.针灸学［M］.北京:中国中医药出版社，2002:191-192.