王小林 陈素群

（天府矿务局职工总医院普外科，重庆 400704）

外科手术后切口感染是外科手术治疗过程中常见并发症之一，其发病率为9.65%～17.65%[1]，我以为，除切口感染外，切口愈合不良还包括切口脂肪液化、血肿、缝线断裂等方面。通过我院2005年至2011年172例普外科切口愈合不良的原因分析。发现切口愈合不良，除患者本身因素外，大部分与医师术前准备，术中操作，术后管理有密切关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

172例患者中切口化脓感染67例，占38.9%，脂肪液化69例，占40.1%，血肿12例，占6.9%，缝线断裂5例，占2.9%，拆线后裂开（不愈合）2例，占1.1%，4例引流管拔出后形成瘘道，占2.3%，切口红肿硬结13例，占7.5%。

1.2 病因分析

172例患者Ⅲ类切口（胃肠道穿孔、化脓性阑尾炎等）93例，占54.%，Ⅱ类切口（胃肠道、胆道手术）65例，占37.7%，Ⅰ类切口 14例，占8.1%（其中3例为安置补片）。172例患者中糖尿病患者53例，肥胖患者49例，吸烟或咳嗽（呼吸道疾病）77例，营养不良患者13例。老年患者71例。手术时间＞3h 59例（以上患者有的同时具有以上两种或几种情况）。特别指出Ⅰ类切口，而且无上述6种情况的患者17例。

2 治疗结果

29例患者（多为切口红肿硬结）经TDP，炎症治疗仪等理疗缓解或治愈。132例患者经拆线，敞开切口，换药，清除坏死组织后，二期皮肤、皮下全层外翻缝合（因基底部大多很宽，易留下死腔积液，一般于基底部置8#～10#引流管）基本全部愈合（几例患者出现红肿硬结，疼痛）。4例形成瘘道患者，除1例（胃癌手术引起胰瘘，转上级医院治愈）外，其余3例经瘘道切除后，治愈。7例腹壁全层裂开患者，1例（结肠癌，肠梗阻，营养不良）因拆线后腹壁全层裂开，急诊二期缝合后再次出现肠梗阻后死亡。1例（直肠癌，精分症）二期缝合时因小肠与腹壁致密粘连，解剖不清，损伤小肠，破裂。行小肠造瘘，三期行小肠段切除还纳后健康出院。其余经二期缝合后治愈。

3 讨 论

普外科手术为侵入性操作，侵入性操作与医院感染密切相关 患者获得侵入性操作越多，发生感染的机会越多。侵入性操作的损伤使皮肤黏膜的完整性被破坏，失去了屏障作用，为细菌的入侵创造了条件。再者，获得侵入性操作机会多的患者，说明原发性疾病较重，免役防御功能存在不同程序的损伤和缺陷，抗感染能力减弱，且住院时间长，病情复杂，抗菌药物的长时间应用等，一旦发生医院感染较难控制，因此也是医院感染预防控制重点关注的人群[2]。从我院普外科切口愈合不良结果看出，切口不良愈合不仅与患者本身切口类型，糖尿病，肥胖，营养不良，呼吸道等基础疾病有关外，还与医师术前准备，术中操作，术后管理等有密切关系。我们今天讨论重点是医师如何根据患者本身疾病，通过术前准备，术中操作，术后管理尽量避免切口愈合不良。

3.1 术前准备

①预防性使用抗生素：对于感染病灶，肠道手术，手术时间长，癌症，置入人工制品等都需要预防性使用抗生素，特别是术前30min使用一次，并根据药物半衰期及手术时间加用，使整个手术保持抗生素有效浓度。②糖尿病：糖尿病患者体内糖原储备量不足，造成组织愈合不良，白细胞吞噬能力降低，局部抵抗力差，易发生吻合口瘘，切口感染等并发症[3]。可以和内科医师一起通过饮食，药物等手段，将患者血糖控制接近正常即空腹血糖6.9～8.9mmol/L，餐后2h血糖控制在≤10mmol/L，尿糖（±～+）（当然包括术中，术后血糖监测和控制）。③营养不良：营养不良常伴有低蛋白血症，低蛋白引起组织水肿，影响切口愈合。营养不良患者抵抗力低，容易引起切口感染。白蛋白＜30g/L的患者需通过输血浆、白蛋白等途径纠正。④吸烟或有呼吸道疾病：长期吸烟者免疫功能明显受到抑制，表现为免疫球蛋白浓度和溶菌酶活性下降，NK细胞计数减少，CD4+/CD8+比例下降，从而改变人体的正常免疫功能[4]，同时因为吸烟或有呼吸道疾病，患者术后咳嗽，腹压骤增，可以引起缝线断裂，甚至裂开。所以术前2周戒烟，并控制呼吸道疾病。

3.2 术中操作

①尽量少使用电刀。特别是皮下切开时。用电刀切脂肪层时，由于脂肪组织供血较差，对热敏感，反复电凝后易产生液化坏死，导致切口液化、延期愈合。皮下切开组织经压迫后多可以止血。②注意保护切口。防止反复多次切割，尽量避免持续使用暴力牵拉切口。多次切割，持续暴力牵拉必然损伤组织，引起组织缺血、缺氧、坏死。影响切口愈合。③尽量缩短手术时间。对术者和患者皮肤消毒效果，一般只能维持2h左右。手术操作时间延长，可增加细菌感染的机会，如切口附近毛囊内细菌随汗腺排出而污染切口；切口组织由于长时间暴露于空气中致干燥或空气污染；拉钩等损伤切口处组织细胞导致局部抵抗力降低等，都是造成切口感染的原因[5]。④关腹要引起重视。一般主刀医师在关腹时就离开了手术室。麻醉医师也可能因为手术快结束而未保证麻醉效果，造成腹肌紧，张力高，关腹困难。年轻医师往往在判断组织是否坏死，缝合的松紧，是否留有死腔，止血是否彻底等方面缺乏经验，对切口愈合影响很大。

我们的经验是：①皮肤、皮下脂肪不用电刀，争取切口在同一个切面。②注意保护切口，避免暴力牵拉。必要时用棉垫护皮。对于胃肠道，特别是化脓性手术更应注意切口保护。③关腹时要保证良好的麻醉效果，肌肉松弛，彻底止血。切除坏死组织（对手术时间长，过度牵拉手术，常规切除边缘皮下组织。），防止缝合过紧影响血供，缝合过松，留下死腔。行生理盐水、抗生素冲洗切口。Ⅲ类切口使用0.5%的碘伏和抗菌药冲洗能有效阻止污染菌在伤口的生长和繁殖，明显降低切口感染率[6]。对脂肪层厚的患者常规于肌腱和脂肪层之间放置小引流管。④行多头腹带加压包扎切口，防止腹压增加时切口裂开。

3.3 术后处理

①减小腹壁张力。a.术后患者多采用斜坡位，既减少腹壁张力也便于引流。b.肛门排气后方可进食，以免腹腔胀气。经久不排气的，可以通过胃肠减压，置肛管等方式减小腹壁张力。c.对咳嗽患者通过雾化吸入等方式治疗。使用多头腹带保护。②促进切口愈合：a.注意血糖控制和监测。b.注意纠正水电解质平衡，纠正贫血、低蛋白血症。c.使用抗生素，预防感染。

总之，切口愈合不良，不仅给患者带来生理、心理伤害，也增加患者经济负担，甚至引起非常严重后果。我们术者必须从术前准备，术中操作，术后管理等各方面引起高度重视。特别强调，医师在遇到切口愈合不良后，因家属往往认为手术失败。而不敢面对。一般采用保守治疗，从而加重病情。从我们统计结果不难看出，除少数理疗可以治愈外，大多需要拆线，换药，二期缝合。甚至可引起更严重并发症。术者要有充分思想准备，勇敢面对。并根据具体情况，有的放矢。才能尽量减少患者痛苦，减少更坏的结果。

[1]张彦,查红,戴志鑫,等.医院感染现患率调查报告[J].西南军医杂志,2001,3(4):49-50.

[2]牛洪敏,许杰,李平.185例外科手术患者医院感染分析临床分析[J].淮海医药,2007,25(2):25.

[3]马建华,王颖,齐绍康.糖尿病病人围手术期危险因素的评估[J].天津医药,1998,26(2):77.

[4]廖小燕,常元勋.吸烟者细胞免疫和体液免疫状态的变化[J].国外医学卫生学分册,2001,28(4):250.

[5]元朝胜,裴宗兵.减少阑尾炎手术后切口感染的几点体会[J].中华医学实践杂志,2005,1(4):25.

[6]郭志晨,叶竹梅,黄樟生,等.外科腹部手术后切口感染的危险因素[J].中华医院感染学杂志,2006,16(7):761-76.