从脾胃为枢看理中汤的临床运用

2012-01-25朱红梅

中国中医基础医学杂志 2012年3期

祁琪，朱红梅

(厦门大学医学院中医系，厦门 361005)

1 脾胃为气机升降之枢

1.1 五脏与脾胃升降

《素问·刺禁论》曰:“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”，是言五脏气机的升降出入，肝气从左而升，肺气从右而降。心为阳脏，气布于表，肾为阴脏，气治于里，但这些升降出入运动均有赖于脾胃的转枢作用。所谓“使”即驱使，“市”即市杂、集散之处，皆为通畅无阻之意，可引申为转枢［1］，此为《内经》对五脏气机运行的认识。张琦《素问释义·玉机真脏论》注云:“五脏相通，其气之旋转本有一定之次……其左右之行，则水木左升，火金右降，土居中枢，以应四维。中枢旋转，水木因之左升，火金因之右降。”《吴医汇讲》中指出:“治脾胃之法，莫精于升降……脾升降失宣，则脾胃伤，脾胃伤则出纳之机失其常度，而后天之生气已息，鲜不夭折生民者已。”基于脾胃之气对人体五脏之气的这种转枢、斡旋，一方面脾胃之病可以表现为五脏气机的升降失常，另一方面五脏气机升降失常的病证，往往可以通过治疗脾胃而获效。周慎斋《慎斋遗书》所谓:“诸病不愈，必寻到脾胃之中，万无一失。”

1.2 营卫与脾胃升降

营卫之气源自中焦脾胃所化生的水谷精微，营卫之气的表里出入运动又赖脾胃的枢转。《灵枢·卫气行》曰:“卫气一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周。”并描述了卫气运行循环次序，卫气昼循阳经25个周次后，入夜循手阳明大肠经通过阴跷进入五脏，而人寐止;夜行于五脏25个周次后，平旦循脾经阳跷出于六阳经，而人寤起。即卫气通过足阳明胃、手阳明大肠而由阳入阴，循脾而由阴出阳，显然脾与胃肠对卫气正常的阴阳表里出入运动起着重要的中轴转枢作用。人体的营卫之气相将而行，《内经》虽无脾胃转枢营气的明确记载，但其通过转枢卫气对营气亦有调节作用。李东垣《脾胃论》提出:“胃者卫之源，脾乃营之本”，除认定脾胃是营卫之气的化生之源外，亦包含着脾胃对营卫之气运行所起到的枢运作用［2］。

2 理中汤之制本燮理中焦之意

理中汤出自《伤寒论》，方由人参、白术、干姜、炙甘草4味药组成，功能温中助阳，主要用于治疗脾阳不足的病证。张仲景原文并没有把理中汤作为太阴病主方。《伤寒论》中明确指出用理中丸治疗的有两条，一是第386条曰:“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。”二是第396条:“大病差后，喜唾，久不了了者，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”可见，理中丸所主治之证为脾阳不足、斡旋失司、升降紊乱致使出现上逆下陷之症，上逆者呕吐、胸痹、头痛、吐涎沫等，下陷者下利。理中汤可温助中阳，使中焦脾胃复其升降之职，故张仲景谓“理中者，理中焦”。

《圆运动的古中医学》在论述理中丸证治本位意义时曰:“此人身上下左右俱病。不治上下左右，只治中气之法。”并阐述了本方治法:“人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵，中医之法，运轴以行轮之法，运轮以复轴之法，轴轮并运之法而已。此方运轴行轮之法。”叶天士曰:“太阴湿土，得阳始运。”理中汤组方切合脾之多虚、多湿、多寒之病机，使脾阳重振，脾胃健运，升清降浊机能得以恢复，中焦枢机自能运转。

脾胃为气机升降的枢纽，脾阳不足、中焦虚寒不仅表现为脾胃本身的升降失常，还可表现为多脏腑功能的紊乱和营卫运行的失调，理中汤通过温复中阳、燮理中焦、复其升降，从而调整人体的脏腑功能和营卫的运行。所以理中汤除传统地用于治疗虚寒性的吐、利、腹胀痛等病证外，还可用于由脾胃虚寒而致的多种病证，甚至对一些疑难杂症也有明显的疗效，受到各医家的推崇和广泛运用。

3 理中汤的临床运用

3.1 理中汤治疗脾胃升降失常的本证

脾胃升降失常的病变，主要表现在升降太过、升降不及和升降反作等方面。如中焦气机阻滞，则胃痛、脘痞、腹满、腹胀、便秘;胃气上逆，则呕吐、嗳气、呃逆、反胃;脾气下陷则腹泻、便溏、下利、内脏下坠、崩漏、便血等。凡由中焦阳虚而致者均可用理中汤治疗。如庄儒森治疗顽固性呃逆 23例，病程最短者2年7个月，最长者13年，均以理中汤加吴茱萸、乌药、沉香等水煎内服。同时外用生姜两片，分别贴于左右内关穴，胶纸固定，每隔8h换1次，结果临床痊愈19例，好转4例［3］。吴瑞春用理中汤治疗脾胃虚寒引起的崩漏，效果明显［4］。曹可仁运用本方治疗崩漏多例，取得了满意疗效［5］。张清奇等以理中汤合苓桂术甘汤治疗脾虚失运之痰饮呕吐患者21例，总有效率达 47.6% ，总改善率 90.5%［5］。

3.2 理中汤治疗脾胃升降失常导致的他脏病证

3.2.1 治疗肾中相火上冲之口疮元·朱丹溪在《丹溪心法》中云:“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤。”应用理中法健脾温中，使中州健运，谷气上升，元气充沛，脾胃得暖，肾中虚火浮阳得以潜藏，收补土伏火之功，口疮乃愈。以理中丸治疗口疮的临床报道较多，如李龙骧治疗证属脾阳虚弱型口疮患者 40例，以理中汤加黄芪、五味子、白及等水煎内服，并结合病证随证加减，结果痊愈 19例，显效 10例，有效 8例，无效 3例，总有效率 92.5%［7］。

3.2.2 治疗肺气上逆之咳嗽 “五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”。脾肺为母子之脏，肺中津气有赖于脾气的充养，肺气肃降及通调水道有赖于中焦脾胃的枢运。若脾阳不足、清气不升则肺失所养，水湿失于温化，上逆于肺，则致咳嗽。以理中汤温脾土、化寒湿、复气机升降，咳嗽止矣。杨凤仙等自2002年4月至2004年4月，应用理中汤为主治疗慢性咳嗽86例，临床控制21例，显效32例，有效22例，无效 11 例，总有效率 87.2%［8］。

3.2.3 治疗肝气上逆之眩晕、头痛高血压多表现为眩晕、头痛。《黄帝内经》曰:“诸风掉眩，皆属于肝。”高血压的病理多责之于肝阳、肝风。临床多见肝火上炎、肝阳上亢、肝阳化风等病证，但亦有因中焦脾胃虚寒而致的。盖肝气之升降有赖于脾胃之斡旋，若中气虚寒则木火易浮越而亢于上。理中汤温补中气，运轴行轮，以降肝火、肝风。祝建华以理中汤治疗脾胃阳虚型高血压，疗效显著［9］。

3.2.4 治疗心脉痹阻之胸痹心痛

脾气主升，胃气主降，为人体气机升降之枢纽，升降有序，气机通畅，人即安康。若中焦脾胃有病，升降失司，气机不畅，阻碍胸中肺气的宣发与肃降，进而影响到心，即可诱发或加重胸痹。《金匮玉函要略辑义》做出如下解释:“中气强则痞气能散，胸满能消，胁气能下。人参、白术所以益脾，甘草、干姜所以温胃，脾胃得其和，则上焦之气开发，而胸痹亦愈。”充分阐释了温中阳治胸痹的机理。门纯德老先生亦用理中汤加阿胶、附子治疗“心悸、胸闷、气短、神疲、嗜卧、面色白，脉迟弱且常有结象”的胸痹患者，屡试屡效［10］。

3.3 理中汤治疗营卫运行失常病证

营卫之气表里出入须赖脾胃之枢转。若脾胃阳气不足，枢转不利，既可表现为太阴开机不利，不纳阳气归藏，游走于外，脏腑失养，神无所藏，而致人不可寐，也可表现为脾虚寒湿，清阳不升，卫阳久入留于阴，不行于阳，而致人嗜睡。李方运用理中汤加附子，以其与参、姜并用，上能温摄元阳，下归其根治疗脾胃虚寒之失眠，卓有成效［11］。

4 随机化裁为理中汤临床应用的原则

正如张仲景谓:“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”理中汤临床运用的原则和关键在于随证加减。理中汤方小药精、夑理中焦的同时还给他药组合留有更多的配伍空间。化裁使用时，必须明辨气机升降偏频、累及脏腑气血不同以及兼夹的病邪性质，在辨证准确的基础上灵活加减。如顽固性呃逆者加吴茱萸、乌药、沉香、旋覆花、代赭石等助理气降逆;便秘者加肉苁蓉、当归温润大肠;崩漏者加当归、阿胶、艾叶炭温经养血止血，加煅龙骨、煅牡蛎收涩固脱;咳嗽者加陈皮、半夏等理气化痰，加款冬花、紫菀等化痰止咳;眩晕头痛者加磁石、珍珠母重镇潜阳;失眠者加珍珠母、合欢皮、夜交藤等安神。脾病及肾、阴火上冲则加肉桂以敛火入宅，导龙入海，或命火亦微则加肉桂、附子以温振脾肾之阳。