何丹丹 温玉枝 王利娟 胡莲英

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。几十年以来，食管癌放射治疗后5年生存率约为14%[1]，并无明显提高。目前采用常规分割放射治疗食管癌，疗效一直都不满意，失败的主要原因是局部复发和未控，其发生率为25%~84%，平均74%[1-2]。为改变这种状况，国内外学者均开展了食管癌超分割、加速超分割和后程加速超分割等放射治疗，与常规分割放射治疗相比，近期疗效都有不同程度的提高，但存在急性反应和后期放疗毒性更严重，且每天多次治疗较为麻烦[3-5]。为此，门诊开展了诱导化疗联合大分割放射治疗局部晚期食管鳞癌的研究，2008年6月-2011年6月笔者共收治符合入组条件的食管癌放化疗患者33例，其中31例均出现不同程度的放射性食管炎和急性骨髓抑制，经对症处理、适当的指导及精心的护理，除1例患者因3级放射性食管炎需中断治疗7 d，其余患者均能按计划完成治疗，现将护理体会报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在中山大学肿瘤防治中心放疗科就诊的符合入组条件的患者33例。年龄26~73岁，中位年龄58岁。肿瘤部位：颈段4例，胸上段10例，胸中段12例，胸下段7例。临床分期为Ⅲ期26例，Ⅳ期6例。按放射治疗肿瘤协作组(RTOG)急性放射损伤分级标准评价:0级2例(6.06%)，1级11例 (33.33%)，2级15例(45.45%)，3级 5例(15.15%)，4级0例。

1.2 治疗方法 诱导化疗：所有患者均采用TP(多西他赛+顺铂)诱导化疗2疗程，其中多西他赛75 mg/m2，d1，DDP 20 mg/m2，d1-5，每3周为1个周期。

放射治疗：患者经CT模拟机定位，取仰卧舒适的治疗体位，采用真空袋进行体位固定，照射时对肿瘤区域给予肿瘤大分割的方法，其中每次临床靶区的剂量为2.5 Gy，计划靶区的剂量为2 Gy；5次/周，共行26次，肿瘤总剂量65 Gy。生物效应剂量相当于常规照射67.7 Gy，与常规放疗相比，提高了生物效应剂量，缩短了患者治疗时间。

2 结果

全组患者的急性毒性反应主要表现为急性放射性食管炎和急性骨髓抑制，其中急性骨髓抑制均为白细胞计数降低：0级3例(9.09%)；1级7例(21.21%)；2级13例(39.39%)；3级10例(30.30%)；4级0例，1~3级急性骨髓抑制的患者经采用粒细胞集落刺激因子处理后好转。急性放射性食管炎：1例患者因3级放射性食管炎需中断治疗7 d，其余1~3级放射性食管炎的患者均采用1%普鲁卡因液10 ml+贯新克50 ml+庆大霉素32万 U+地塞米松20 mg混合液含服，每次10 ml，3次/d，三餐前慢咽服用后好转并顺利完成治疗；3例(9.09%)患者治疗后出现食管狭窄，需行食管扩张术，其中2例患者扩张后4个月出现肿瘤。全组患者未发现放射性肺炎及食管穿孔、坏死或瘘。

3 护理

3.1 心理护理 患者在得知自己患上癌症的时候，绝大多数会产生焦虑的情绪，特别是在放疗过程中，随着放射性食管炎的发生和发展，患者出现进行性吞咽困难和局部疼痛，严重时不能进食，导致营养不良、电解质紊乱症等，给患者带来很大的痛苦，导致患者丧失治疗的信心，甚至中断或终止放疗，此时心理护理显得尤其重要。护士在接诊患者时应及时了解患者的心理需求，向患者详细介绍治疗的目的、过程、可能出现的不良反应及处理方法。消除患者紧张、焦虑的情绪。并鼓励家属多关心患者，使其身心处于最佳的状态来接受治疗和积极配合医疗护理工作[6]。

3.2 饮食护理 食管癌患者都存在不同程度的食管狭窄，常表现为吞咽困难，随着放疗的进行，原有吞咽困难加重，患者会认为是病情进展，护士要向患者详细解释出现这种情况的原因，及时做好心理疏导[7]。由于食管癌患者普遍存在营养不良的状况，故宜进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪且易消化吸收的细软食物，进食时要细嚼慢咽，不宜过饱，可少量多餐。指导患者勿进食干硬、生冷、煎炸、粗纤维食物，避免酸辣等刺激性大的食物，戒烟酒。护士要叮嘱患者保持口腔清洁，每天摄入足够的水分，进食前后要饮适量温开水以冲洗食管，以免口腔细菌随吞咽至食管，加重食管黏膜炎症。

3.3 用药指导 放射性食管炎多发生在放疗剂量20~40 Gy期间，随着放疗剂量逐渐增大，放射性食管炎的发生率及损伤程度也加重[8]。本组33例患者均出现不同程度的放射性食管炎。其中30例1~3级放射性食管炎的患者予1%普鲁卡因液10 ml+贯新克50 ml+庆大霉素32万 U+地塞米松20 mg混合含服的方法处理，止痛效果明显。护士将混合液配好后交给患者，嘱其早午晚三餐前含服，每次10 ml缓慢吞服，服药后半小时内避免饮水，使食管黏膜表面与药物能长时间接触，提高疗效。有消化道溃疡病史者慎用地塞米松。

3.4 化疗的护理 由于本组患者均采用TP(多西他赛+顺铂)诱导化疗2程，因此，化疗前应向患者解释化疗的必要性，可引起食欲下降、恶心呕吐、全身乏力、骨髓抑制等不良反应，最常见的是恶心呕吐，会加重食管炎的症状。本组患者的化疗急性骨髓抑制反应均为白细胞计数降低：0级3例(9.09%)，1级7例 (21.21%)，2级 13例 (39.39%)，3级10例 (30.30%)，4级0例，1~3级急性骨髓抑制的患者经采用粒细胞集落刺激因子处理后好转。嘱患者注意休息，加强营养、不能进食者行静脉营养治疗。

3.5 疼痛护理 放射性食管炎症是最常见的食管癌放疗急性反应，照射20 Gy时就会出现食管黏膜水肿，开始出现不同程度的局部疼痛及吞咽困难，30~40 Gy时产生咽下痛及胸骨后疼痛， 加重咽下困难。本组有4例轻度疼痛，21例中度疼痛，8例重度疼痛。护理：轻度疼痛的患者教会他们自我放松的方法，如散步、聊天、锻炼、听音乐、看电视、报纸和杂志等，以分散其注意力，减轻疼痛的感觉，配合用药。中度以上疼痛可适当使用止痛药，以往临床上常用多瑞吉透皮贴，最近黄慧强等[9-10]报道用芬太尼透皮贴剂治疗因化疗引起口腔黏膜炎所致严重疼痛，也有满意的止痛效果，建议在其他肿瘤治疗手段中造成的炎症疼痛中推广使用。但要严格执行止痛药使用原则，指导患者正确使用止痛药，按时更换，以免影响疗效，同时观察是否有不良反应发生，以便及时报告主管医师处理[7]。

3.6 康复指导 患者经过积极对症治疗和精心护理后，食管黏膜逐渐修复，症状也随之改善，嘱患者放疗结束后3个月内继续按饮食指导进食，防止刺激性食物使症状再次加重。嘱患者注意休息，避免重体力劳动，以减少能量消耗。特别要告诉患者回院复查的具体时间。如出现异常情况须及时与医护人员联系咨询[11]。

4 讨论

放射性食管炎是食管癌患者放疗中不可避免的放射反应，如何使食管黏膜在较短的时间内耐受较高剂量的放疗，减轻食管黏膜的炎性反应，这不仅要求放疗医师精确设计靶区、合理分割剂量，患者的配合以及耐心细致的护理工作尤为重要[12]。由于门诊放疗的患者居住得较分散，在医院停留时间短，与医生和护士接触机会少，难以对他们进行系统地健康教育，许多患者缺乏预防保护知识，从而耽误最佳的处理时机。如何使门诊放疗的患者在放疗的各个时期都能得到正确的指导，主动配合医生治疗，是门诊护理工作的难点。因此，门诊的护士除了对这类患者给予加倍关注和护理指导之外，还因注意加强平时的健康教育宣传。采用护理工休会、墙报、电视、发放防癌知识手册等方法和形式，将放疗不良反应的预防知识渗透给患者和家属，通过对患者的治疗和护理，本组除1例患者因3级放射性食管炎需中断治疗7 d，其余32例患者均完成了放疗计划。因此，笔者认为，周到细致的护理工作是门诊食管癌患者放射治疗的重要部分，是顺利完成治疗计划的关键因素之一。

感谢：本文得到放疗门诊李群教授的大力指导。

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