邱鸿钟，刘婉娜

(广州中医药大学经济与管理学院，广东广州 510006)

逍遥散最早出自宋代《太平惠民和剂局方》，方由柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、薄荷、煨姜、甘草组成。本方具疏肝解郁、养血健脾的功效，主治两胁作痛、头痛目眩、神疲食少;或往来寒热;或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚等肝郁血虚脾弱等疾病。其临床用途十分广泛，广泛运用于妇科、精神科、皮肤科、眼科、心内科、儿科、男科、消化系统等多种疾病的治疗，经验表明，逍遥散尤以疏导情志所致的心身症状为优。文本以1989—2010年国内运用逍遥散在临床心理疾病治疗中的应用研究成果为基础，分析了其存在的问题，并对如何优化应用提出了新的观点。

1 基础研究

许多学者对肝郁证实质进行研究，发现肝郁患者抑郁时脑内NE含量显著降低，且DA含量也较正常偏低。张虹等［1］利用中医证候模型，研究逍遥散对脑内神经递质的作用，结果发现，肝郁证模型组大鼠脑内去甲肾上腺素(NE)与多巴胺(DA)水平的下降幅度大于对照组，差别有统计学意义(P＜0．05)，表明逍遥散灌胃对肝郁大鼠的行为有显著改善作用，可明显提高小鼠脑内单胺类神经递质的含量。李玉娟等［2］采用随机双盲对照法，对63例抑郁症患者分别采用丹栀逍遥散和麦普替林治疗，结果发现，丹栀逍遥散可提高抑郁症患者5-HT、BDNF水平，改善单胺递质的失衡，促进大脑神经元再生，亦可降低CORT、IL-6水平，减轻HPA轴的激活状态，改善机体的免疫功能;然而中药起效时间较麦普替林慢，由于副反应较小，在临床用药上仍有一定优势。有报道称，肝郁脾虚证的血液流变学出现全血黏度增高等变化，血浆TSA2-PGI2平衡失调与中医的血瘀证密切相关。唐亚平等［3］通过建立肝郁脾虚证大鼠模型，探查逍遥散对肝郁脾虚证大鼠TXB2、6-Keto-PGF1ɑ水平的影响，在灌胃治疗8 d后，肝郁脾虚证模型逍遥散治疗组与肝郁脾虚证模型自然恢复组对比，其指标明显降低，差别有统计学意义(P＜0．01)，表明逍遥散能有效改善肝郁脾虚证大鼠血流不畅的状况。广州中医药大学的研究团队［4］采用自主活动、小鼠悬尾实验，及强迫游泳等方法观察逍遥散和丹栀逍遥散的抗抑郁作用，结果显示，逍遥散和丹栀逍遥散均能明显缩短小鼠悬尾和强迫游泳不动时间，治疗前后的差别有统计学意义(P＜0．05或P＜0．01)，且对自主活动无影响，两者均有明显的抗抑郁作用。该研究团队［5］从现代药理学的角度探讨丹栀逍遥散的药理作用、作用机制，及药效的物质基础，研究者将丹栀逍遥散提取为4个组分，其中石油醚提取液主要是脂类成分的混合物;水提醇沉液主要是水溶性的成分，如氨基酸、肽类等;多糖部分主要是糖分子;醇提液部分主要是酚类物质。

2 临床应用

2．1 抑郁症

逍遥散在心理疾病治疗中最常应用的是各类抑郁症，目前也以该症所取得的研究成果最多，包括产后抑郁症、脑卒中后抑郁症、糖尿病兼抑郁症、手术后抑郁症、更年期抑郁症等。中医学则认为此病多由郁怒、忧愁、悲哀或思虑太过等情志因素导致肝失疏泄，脾失健运，心神失养，脏腑阴阳、气血失调而成，临床上多采用逍遥散加减进行治疗。如李莉［6］以逍遥散为主方，对60例郁证患者采用逍遥散加减治疗，发现症状较轻者疗效较好，且有效率占90%。陈桂霞［7］对45例脑卒中抑郁症患者采用丹栀逍遥散加味治疗，并与服用西药盐酸帕罗西汀片的45例进行对照观察，两组疗程均为8周，结果显示，治疗组有效率占86．7%，对照组有效率占71．1%，两组疗效对比，差别有统计学意义(P＜0．05)，提示丹栀逍遥散加味在治疗脑卒中后抑郁症有较好的疗效。张萌等［8］采用丹栀逍遥散加味对糖尿病伴抑郁患者进行治疗，选择符合糖尿病和抑郁症属肝郁脾虚者102例，采用随机数字表法随机分为3组，中药组服加味丹栀逍遥散汤剂，西药组服用氟哌噻吨美利曲辛片，空白对照组单纯使用降糖药物，疗程为12周，结果发现，中、西药两组治疗后各项主要证候均有不同程度改善，显著优于空白组，其中焦虑抑郁情绪改善，中药组较西药组比例高，但不显著;而对失眠，倦怠乏力、胸胁胀闷等症改善则中药组优于西药组，差别有统计学意义(P＜0．05)，提示丹栀逍遥散可明显改善患者抑郁、失眠等躯体症状，从而有益于血糖的控制。任晓明［9］将60例产后抑郁症患者采用随机数字表法随机分成实验组(氟西汀联用逍遥散)和对照组(单用氟西汀)，治疗6周后，实验组有效率占87%，对照组占60%，两组对比，差别有统计学意义(P＜0．05)，提示逍遥散联用氟西汀治疗产后抑郁症可提高氟西汀的疗效，并可减少氟西汀的不良反应。

2．2 焦虑症

焦虑性神经症属中医学“脏躁”“惊悸”“不寐”“郁证”范畴，临床表现为坐立不安，心神不宁，心烦易怒，心悸失眠，神疲食少，悲忧善虑，女子月事不行等。王文安等［10］对80例焦虑症患者施行逍遥丸治疗2个月，结果显示，有效率占95%。黄云清等［11］采用逍遥散加减60例有焦虑症状的患者进行治疗，并与氯硝西泮进行比较，结果显示，中药组的治愈率明显高于西药组。刘俊德［12］采用丹栀逍遥散治疗64例混合性焦虑抑郁障碍，治疗前后采用HAMA(汉密顿焦虑)、HAMD(抑郁量表)减分率判定疗效，及观察HAMA因子分的变化，结果显示，中药组(32例)疗效优于西药组(32例)，且药物副反应轻微;中药对精神性焦虑的疗效优于躯体性焦虑，差别有统计学意义(P＜0．05)，提示丹栀逍遥散治疗以焦虑为主的混合性焦虑抑郁障碍疗效好，对精神性焦虑疗效更为显著。此外，滕春霞［13］针对部分老人单纯降血压效果不明显的情况，配合中药逍遥散加减进行治疗，结果发现，当患者的焦虑症状减轻之后，其血压均能用药物控制在基本正常范围，且未出现严重并发症，提示逍遥散可通过减轻患者的焦虑情绪以协助降压。

2．3 强迫症

窦国祥［14］认为，强迫症主要是由于心虚、肝郁所致，因此采用甘麦逍遥汤(柴胡、黄芩、当归、白芍、甘草、小麦、大枣)对38例强迫性神经官能症患者进行治疗，同时配合心理疏导，结果治愈9例，显效10例，有效11例，无效8例，有效率占78．95%。然而文献研究中［15-16］也发现，对强迫症的治疗，也有学者采用温胆清心汤、甘麦大枣汤加减进行治疗。

2．4 考前紧张综合征

考前紧张综合征是指考生在考前因精神紧张而出现的一系列心身病症，临床表现有头痛，失眠，心悸，烦躁不安等，女生可伴有经期延后、痛经等。赵建宛［17］采用逍遥丸合谷维素口服治疗考前紧张综合征108例，若头痛甚者加服元胡止痛片，失眠重者加服养血安神片，经期延后时间长者加服当归片，痛经重者加服月月舒冲剂，结果显示，治愈67例，有效32例，无效9例，有效率占91．67%。此外，毛冠群等［18］采用逍遥散加减还可治疗其他的紧张综合征，如经前期紧张综合征、紧张性头痛、紧张性腹泻等。

2．5 睡眠障碍

睡眠障碍主要包括难以入睡，睡眠不深，易醒，多梦，早醒，醒后不易再睡，醒后不适感，疲乏;或白天困倦等。李显雄［19］采用丹栀逍遥散加减方治疗44例肝郁气结型失眠患者，并与舒乐安定组45例进行对照，在治疗后观察睡眠改善情况，并运用药物副作用量表(TESS)评定其副作用，结果显示，两组睡眠都得到明显改善，中药试验组有效率占75%，舒乐安定组有效率占73．3%，两组无明显差别，中药试验组不良反应低于西药对照组，说明栀逍遥散是治疗失眠安全、有效的药物。薛红等［20］对87例广泛性焦虑患者分别采用米氮平和丹栀逍遥散进行比较治疗，结果提示，丹栀逍遥散对提高广泛性焦虑的睡眠质量疗效与米氮平相当，米氮平起效较快，在缩短入睡时间方面较中药明显，差别有统计学意义(P＜0．05)，但丹栀逍遥散在改善日间功能方面优于米氮平，差别有统计学意义(P＜0．01)，而不良反应较后者明显少，且轻微。

2．6 心脏神经官能症

心脏神经官能症又称“士兵心”，属于神经官能症的一种特殊类型。临床无器质性心脏病证据，但患者主述症状较多，通常以心悸、胸闷、胸痛等心血管系统症状为主，可伴有失眠、心烦、乏力、厌食、头晕等症状。中医学认为，此病属“惊悸”“怔忡”“胸痹”“郁证”范畴，常以精神刺激或情志不遂为诱发因素。梁时才［21］选取104位肝郁血虚型心脏神经官能症患者采用逍遥散加减方进行治疗，对照组常规给予谷维素片、安定片、心得安片等治疗，结果显示，治疗组的疗效优于对照组，差别有统计学意义(P＜0．01)，说明逍遥散加减对肝郁血虚型心脏神经官能症治疗疗效显著。赫海英［22］采用心理疏导配合逍遥散加味治疗心脏神经官能症62例，治疗20 d，取得满意疗效，有效率占96．8%。

2．7 神经衰弱

中医学认为：神经衰弱是由于情志不畅、气郁日久不愈，导致脏腑的阴阳气血功能紊乱，而引起的心身疾病。章玲［23］选取56例神经衰弱症患者以逍遥散加味为主方辨证论治，结果显示有效率占92．86%。刘建孝［24］采用逍遥散加减或加味辨证治疗神经衰弱症90例，结果显示有效率占94．4%。杨恒宝等［25］对20例肝郁化火型神经衰弱症患者采取龙胆泻肝汤合逍遥散加减进行治疗，同时配合心理干预，结果显示有效率占95%。

2．8 躯体形式障碍

躯体形式障碍是指因为心理因素在发病和疾病归转中起重要作用，而表现为多种躯体功能障碍的心身疾病。周仁义等［26］采用丹栀逍遥散加减对35例躯体形式障碍患者进行治疗，并与阿米替林对照组进行对比，结果显示，患者HAMD、MAMA总分均显著下降，与治疗前对比，差别有统计学意义(P＜0．01);治疗组治愈率明显高于对照组，差别有统计学意义(P＜0．05);不良反应明显低于对照组，差别有统计学意义(P＜0．01)，提示丹栀逍遥散治疗躯体形式障碍疗效可靠、起效快、患者依从性好。于海亭［27］对67例躯体形式障碍患者分别采用盐酸氟西汀与逍遥散合温胆汤进行治疗，治疗8周后，两组均能降低患者的躯体化症状、焦虑抑郁情绪，且中药组对躯体化因子平均减分率更显优势，不良反应轻。

2．9 性功能障碍

曹永贺等［28］对28例肝郁型不射精患者采用逍遥散加味配合针灸治疗，结果显示，显效率占92．86%。陈开红［29］运用逍遥散加怀牛膝、丹参治疗32例勃起障碍的患者，结果显示，有效率占93．8%。张园园等［30］运用逍遥散合菟丝子联合安特尔治疗30例迟发性腺功能减退症患者，并与30例单纯采用十一睾酮胶囊丸进行对比治疗，两组均治疗3个月。结果治疗组有效率明显高于对照组，差别有统计学意义(P＜0．05)。提示中药联合十一睾酮胶囊丸可明显改善患者的性腺功能减退症状，较单纯运用十一睾酮胶囊丸疗效显著。

3 讨论

目前，关于逍遥散的现代研究主要集中在对其药理机制的探讨和临床疗效的验证性研究两个方面。已有的相关基础性研究表明：逍遥散可以改善脑内神经递质，为中医心理疾病治疗提供了现代药理依据。而临床研究显示：此方对多种心身疾病、抑郁症、焦虑症等神经症具有明显的临床疗效，且药物副作用小、复发率低，与西药比较更容易为患者所接受，但中药起效慢，治疗周期较长，需要患者有足够的耐心和信心。尽管目前已有的研究所涉及的领域很广泛，但因为各学者的研究方法各异、药物组成各不相同，因此，尚不足以得出统一的研究结果。目前的研究所存在的不足主要体现在：①采用随机双盲试验的研究相当少［31］。众所周知，心身疾病、神经症等精神障碍与患者的心理素质具有很大的关系，实验中若不能做到双盲，则很难排除暗示性所产生的疗效。②中药方剂的功效具有量效关系，药物用量甚至决定了药物副作用的危险性，而在以往的研究当中，少有研究提及药物的剂量。③处方成分也各不相同，大多有随症加减，辨证论治的灵活性，却对严格的临床对照研究带来了无法标准化的困难。④以往的研究在统计方法的设计上也欠缺精细的考虑。如许多研究没有对药物疗效的各级构成比进行差异检验，而是用有效率来模糊地说明与对照组的差异，这实际上不能体现各患者对药物反应的疗效差异性，而造成一种假象。⑤目前的研究缺乏横向比较。如果逍遥散在抑郁症和焦虑症等多病种上有效，那么，研究是否可以提示本方具有情绪双向调节的作用呢?对于临床对方剂的运用，笔者提出3个建议：①一个方剂的研究应先做好方剂组成和计量的规范化处理。一旦方剂的组成和剂量作了加减，整个方剂的功效和疗效都可能发生变化，因此，研究者和相关研究团体或学会应建立药物研究的指南，建立研究基本信息库，对方剂剂量和加减的内容做好试验规范，就像动物试验需要报告动物品系一样，中药方剂的研究需要标准化工作做为前期基础。②大样本研究尤其需要精心设计和选择统计学检验方法，扩大临床实验的样本量，尤其需要大样本的循证研究，提高研究的可信度。有些研究只是计算人数的百分比而已，根本不知显著性检验为何物，为何要做的基本道理。③传统中药低于西药的价格和副作用的优势是患者选择中医治疗的原因，但随着中药价格的增长，中药治疗成本的提高，也对患者利用中药的动机产生了不可忽视的影响，而且因为煎煮中药需要较长的时间，无形中增加了患者的治疗时间成本。因此，开展对逍遥丸成药与其他药物对照组的经济学比较研究是非常必要的。

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