卢晓栋

肱骨远端解剖形态复杂，主要为松质骨构成骨量较少，肱骨髁上骨折治疗较为困难。老年人由于骨质疏松，增加了内固定难度，术后需延长制动时间而影响功能。2008年3月—2011年8月，我们采用肱骨后内侧延伸入路（Mayo入路）及AO（Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen）肱骨远端内侧锁定钢板治疗老年肱骨髁A2骨折15例，取得良好效果。

1 临床资料

本组15例，男2例，女13例；年龄49～78岁，平均62.3岁。交通伤2例，摔伤13例。左侧9例，右侧5例，均为闭合性损伤，无神经损伤，合并其他损伤1例。选择病例均为AO/ASIF分型A2。

2 治疗方法

均在伤后72h内手术。全麻6例，臂丛麻醉9例。肱骨后内侧延伸入路即Mayo入路，仰卧位，上肢置于胸前。手术台向对侧倾斜10°。从近端的肱三头肌后内侧，沿长头腱方向向远端的肱骨内上髁和尺骨鹰嘴内侧之间切开，于远端肘管处辨认尺神经，打开肘管支持带，松解尺神经至第一运动支，设计皮下袋，打开肌间隔，神经向前方移位。在肱骨远端游离出肱三头肌内侧头，向外拉开肱三头肌。用骨膜起子将肌肉自肱骨远端后内侧面掀起，显露骨折断端。显露肱骨内上髁，显露骨折端，清除断端的血肿，屈肘位纵向牵引，使骨折对位对线良好。于肱骨内侧置一适当长度AO肱骨远端内侧锁定接骨板，置入锁定钉固定稳固。

术后患肢屈肘90°长臂石膏托固定，抬高患肢。术后当日即鼓励病人手部主动屈伸活动，注意远端末梢循环。维持石膏托固定3～4周。解除固定后主动肩肘关节活动，在患者可耐受范围内逐渐增加活动度，主动屈伸活动锻炼，避免强力被动肘关节屈伸活动。

术后随访内固定稳定情况、骨折愈合时间、肘关节活动度和并发症。根据Cassebarm方法进行肘关节功能评估。

3 结果

15例随访时间7～16个月平均11个月，骨折全部愈合，愈合时间10～21周平均16.4周。肘关节活动度平均115°（95°～145°）。Cassebarm评分优5例，良8例，可1例，差1例，优良率87％。

术后出现尺神经麻痹1例，给予神经营养等对症治疗，术后1个月完全恢复正常。无桡神经损伤、正中神经损伤、血管损伤、内固定松动、感染、和皮肤愈合不良等其他并发症发生。

4 讨论

肱骨髁A2型骨折传统上称为肱骨髁上骨折，多见于10岁以内儿童，在成年人则占3％［1］。肱骨远端可以看成一个三角形结构，三个边分别由肱骨远端内外侧柱和肱骨滑车构成。三角形前面的大部分面积被软骨覆盖，不能放置内固定物，同时还要防止被螺钉穿透。关节软骨下为松质骨，对螺钉的把持力不足。再加上复杂的解剖形态，使肱骨远端骨折的复位及固定都比较困难。老年人骨质疏松，内固定把持力不足，导致术后内固定松动和骨不连明显增加。此外，由于内固定强度不足，术后无法早期进行康复锻炼，肘关节功能恢复较差［2］。

老年肱骨远端骨折进行内固定手术时，目前临床上主要有尺骨鹰嘴截骨入路和经肘外侧入路。前者在尺骨鹰嘴处行“V”截骨，加大了松质骨接触面积，有利于复位和固定，提高了内固定的稳定性，有利于骨折愈合及术后早期功能锻炼。但尺骨鹰嘴截骨入路也存在一些问题，如进一步加重了损伤，使手术时间延长，截骨处延迟愈合或不愈合等。肘后侧切口常采用倒“V”形切断肱三头肌，对软组织和关节囊的损伤大。肘外侧切口对软组织的损伤虽小，但暴露不充分，多需在肘内侧在做一切口。手术多使用双钢板固定，为的是提供较高的力学强度［3］。老年人骨质疏松较明显，术后螺钉松动是内固定失败的主要原因。术中将有限的螺钉固定在疏松的骨质上，并保持有效的固定，是其难点之一。切开复位时，进行不必要的广泛剥离，常会引起关节囊挛缩、日后的骨化和永久性僵硬。

肱骨后内侧延伸入路即Mayo入路，是由肱骨远端游离出肱三头肌内侧头，向外拉起肱三头肌。用骨膜起子可以很容易地将肌肉自肱骨远端后内侧面掀起，从而很好地显露出骨折断端。损伤相对减少，不进行截骨或切断肱三头肌。由于肱三头肌的桡侧部分及肘肌未受到破坏，它们与前臂筋膜等组织的连续性未中断，所以肘肌、肱三头肌在肘关节屈伸活动中的力学稳定性未受到大的影响，可以承受早期肘关节功能锻炼。对于老年人，更有利于关节功能的早期恢复，减少并发症的发生。本组病例未发生肱三头肌骨化性肌炎和肌肉萎缩。采用新型肱骨远端锁定钢板，提高了骨质疏松骨折的固定效果。钢板远端特殊的弯曲，完全符合肱骨远端内侧解剖特点，有良好的组织贴附，在弯曲部分的孔可以保证至少3枚锁定钉固定骨折远端，使其具有足够的稳定性。与传统内固定技术相比，Mayo入路具有损伤小、手术时间短、暴露充分、利于康复等优势，新型肱骨远端锁定钢板具有良好的组织贴附，对骨质疏松有良好的固定效果［4］。由于内固定物临近尺神经行程，故行尺神经前移。肱骨后内侧入路没有进行广泛解剖，减少了关节囊挛缩、日后的骨化和永久性僵硬的可能。

早期功能锻炼是术后功能恢复的保证。因为肘关节制动超过3周，便会引起肘关节僵硬，使活动范围丧失。我们于术后3～4周去除石膏固定，进行功能锻炼，多数病例在其后3～4周内可达到屈伸90度活动度，最终优良率87％。本组15例骨折全部愈合，平均愈合时间16.4周。

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