喻 军 宋怡才 尹作文 赵永灵 王 永 张建军

深圳市第六(南山)人民医院(广东医学院附属南山医院)，广东深圳 518052

术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指胃手术后继发的以胃排空障碍为主要征象，而非机械性梗阻因素引起的胃动力紊乱综合征[1]。它常见于胃大部分切除术后，但病因的具体机理尚不十分明确,也无专门针对该综合征的特效治疗方法。本文对我院胃大部分切除术后胃瘫的16例患者临床治疗效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2003年8月～2011年6月期间，共行胃大部分切除术750例，其中术后胃瘫综合征发生16例，其中男10例，女6例，胃瘫发生率为2.13%。本组病例中，年龄35～76岁，平均48.5岁，其中胃溃疡引发穿孔4例、原发疾病为胃癌10例，十二指肠溃疡导致出血2例。本组病例有8例行毕Ⅱ式吻合，6例行毕Ⅰ式吻合，2例行胃-食管吻合，所有患者均符合胃瘫的诊断标准，即在排除外机械性梗阻后，胃大部分切除术后第7天仍不能拔除胃管且引流量＞500mL/d，或拔除胃管进食后出现恶心、呕吐、腹胀，需重置胃管引流者。

1.2 临床表现

本组胃瘫病例最早发生于术后4d，最晚发生于术后10d，发生于术后6～7d占多数。患者主要临床症状为自觉上腹部饱胀压迫感，伴恶心、呕吐，且呕吐物为大量含胆汁的胃液。查体可闻及振水音，肠鸣音减弱，可见上腹部明显膨隆。本组患者行上消化道X线造影或胃镜检查均排除机械性梗阻，其中9例患者进行了口服碘剂胃造影，可见残胃扩张，蠕动减弱或消失，胃排空明显减缓，7例胃镜检查亦可见相似的体征。

2 结果

一旦术后胃瘫诊断明确，医务人员应及时向患者解释，避免紧张情绪，消除恐惧心理，以取得其主动配合治疗。本组所有病例均采用保守治疗，具体治疗措施包括严格禁食、持续胃肠减压，每天用3%的高渗温盐水洗胃,以减轻胃粘膜及吻合口水肿,促进胃张力尽快恢复。因低钾容易导致胃肠平滑肌的张力下降，因此在治疗过程中应注意要维持水电解质平衡,及时纠正低钾血症。因对患者采取严格禁食，故应十分注重加强营养支持，均采用全胃肠外营养治疗，维持正氮平衡，对禁食时间长、病情重的患者可酌情输白蛋白。在治疗过程中，一是予以促胃动力药,如胃复安、吗叮啉等，加强对胃运动的协调，加速胃内食物的排空，有利于胃尽快恢复功能。二是以5mg/kg的剂量缓慢静滴红霉素，因该药为大环内酯类抗生素，具有快速调节胃电节律的作用，可改善胃排空功能，还可以通过提高食管动力功能，改善胃食管反流。三是使用对胃肠道平滑肌有较强兴奋作用的抗胆碱酯酶类药物，用新斯的明0.5～1.0mg肌肉注射，2次/d。经治疗，本组病例均治愈出院，无一例需再行手术，其中4例15d内痊愈,9例20d内痊愈，3例25d内痊愈,平均为18.2d。

3 讨论

胃大部分切除术在消化外科的手术中占有较大的比例，其中胃癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率占各种恶性肿瘤之首[2]。胃癌的外科治疗模式已进入胃大部切除并清扫胃所属淋巴结的现代胃癌外科治疗阶段。另外，胃溃疡、消化道出血等也是实施的胃大部分切除术的常见原因，因胃切除术后发生胃瘫的几率较高,国内报道其发病率为0.47%～3.6%,国外报道为5%～24%[3]，因此对胃大部分切除后引起的术后胃瘫综合征应高度重视。

术后胃瘫综合征的发病机理是:①胃肠运动不协调。因为手术可激活抑制性交感神经系统,而抑制平滑肌细胞收缩，胃肠运动出现不协调性；另外，迷走神经的损伤使胃内液体和固体食物排空延迟，从而影响手术后胃部功能的恢复。②胃收缩运动减弱。由于胃窦与幽门切除，导致胃电活动异常,阻断了胃窦-幽门-十二指肠之间的协调运动,胃电节律紊乱使胃产生逆向移行性慢波,胃收缩运动减弱,干扰胃肠道对内容物的清扫运动。③残胃动力下降。术后残胃的动力下降,造成十二指肠及胆汁内容物容易反流。④精神高度紧张。精神紧张易出现植物神经紊乱，抑制胃排空,胃出现肌无张力状态，导致排空障碍。⑤其他因素如手术前长期使用抑制胃肠运动药物、术后吻合口导致胃黏膜炎性水肿、大网膜与吻合口周围团块状的粘连压迫、输出袢的痉挛与水肿、营养不良、糖尿病及低蛋白血症等均是胃瘫的相关因素[4]。

胃大部切除术后胃瘫的诊断并不困难，但容易与机械性梗阻混淆。该病诊断的主要依据是上消化道造影或胃镜检查结果，同时要密切结合临床表现。患者的主要临床表现为术后出现胃引流量明显增多，如患者的胃引流量每天超过500mL，且病人出现持续时间较长的反酸、呕吐及嗳气症状，查体可发现上腹饱胀,胃肠减压时可抽出大量胃液。胃镜检查或上消化道造影发现残胃无蠕动波或蠕动极弱,吻合口慢性炎症或水肿但胃镜能通过吻合口即可诊断。本组研究发现，胃瘫患者多数都存在术前过于紧张的情况，有必要需向其反复解释病情，避免恐惧心理。对于胃大部切除术后胃瘫患者一般不主张手术治疗，而采用保守治疗，具体包括一般治疗和药物治疗两方面。保守治疗包括严格禁食、禁水、持续胃肠减压，通过高渗盐水洗胃，减轻吻合口水肿，予以补液，维持水电解质及酸碱平衡,静脉营养支持等。药物治疗主要采用促进胃肠动力药、大环内酯类抗生素、抗胆碱酯酶药三类药物。一般治疗和药物治疗要紧密配合，具有较好的疗效。

[1]蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部分切除术后胃瘫15例临床分析[J].中国实用外科杂志,1999,19(6):338.

[2]杨维良,赵刚,张新晨,等.胃切除术后残胃胃瘫综合征的临床总结[J].中华胃肠外科杂志,2002,5(4):249.

[3]陈涛,周庆贤,田伏洲.胃大部分切除术后残胃功能性排空障碍的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志,1999,19(6):341.

[4]余佩武.胃手术后胃无力症的诊断与治疗.中国普外基础与临床杂志,1999,6(3):172-173.