伍旭炽 赖伟文 罗建业

广东省深圳市坪山新区人民医院，广东深圳 518000

在手部损伤中，手指末节及指尖离断是比较常见的，不乏手指旋转撕脱性和绞榨性离断等特殊类型，动静脉损伤严重。随着患者对健康要求的不断提高，如何能更好的对断指的功能、外观进行恢复，已成为难题，因此，手指末节再植渐次引发重视。我国开展手外伤手指离断的断指再植术已近40年，无论从断指类型，再植难度以及成功率来说，我国都处于领先地位。不过由于血管纤细，缝合技术要求很高，因此再植难度相当大。但随着显微外科技术的发展和临床经验的积累，此项技术慢慢开始发展起来。我院自2008年以来，采用静脉动脉化重建血循环的方法对手指末节断指进行了再植，取得一定的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年月～2010年12月我院收治的手指末节再植患者46例48指，其中男38例40指，女8例8指，均为完全离断，离断指体远端动脉抽出或长段损伤，远端均无可供吻合动脉。年龄最小者1 1岁，最大者54岁，平均年龄29.5岁。致伤类型：绞榨伤15例，锐器伤5例，撕脱伤13例，压砸伤13例。损伤部位：21指拇指，15指示指，8指中指，3指环指，1指小指。伤后至就诊的时间：20min～5h。

1.2 手术方法[1]

麻醉臂丛神经行断指再植术，常规清创，修剪失活组织，合理对断指两端进行短缩。在显微镜下行二次清创后行再植术，使用克氏针固定骨骼，修复肌腱、神经；动脉在镜下寻找、分离、清创，选择近端供血动脉直接与指背静脉吻合。吻合手指背侧其他静脉后完成静脉回流。

1.3 术后处理

手术完成后，于手术室中观察20 min若无血管危象发生，方可送回病房，按断指再植常规治疗和护理，术后常规采用“三抗”和镇痛治疗，对再植指血循环情况要密切观察。

2 结果

本组46例断指患者的出现48指断指，经治疗后42指术后血循环稳定。6指术后发生血管危象，经及时去除致压因素、拆除部分缝线、罂粟碱肌注、静滴半量肝素1h后3指血循环稳定。3指血管危象不解除，手术探查血管吻合口，取出血栓或血管重新吻合，血循环稳定。2指于术后第7天和第9天出现坏死，在手术解脱时发现创面有炎性分泌物。46指确定成活，成活率为95.8%。其中39例患者获得随访，手指活动良好。

3 讨论

断指再植的能否成功关键在血管能否接通，1965年Kleinert应用放大镜接通手指血管和Buncke等用显微外科技术成功地进行兔耳再植与猴拇再植 的动物实验后。1966年我国医务人员与日本学者Komatsu(1968年)等相继报告完全离断的拇指再植成功。目前小儿断指再植术，手指未节再植术，十指离断再植术等高难度手术的成功，标志着显微外科已经发展到了新的高度。手指末节作为手指的特殊部位，如若末节离断，则需再植已成为医学界共识[2]。然而由于指尖离断处血管外径细微，多在0.1～0.3mm左右，吻合难度较大[3]。随着医学技术的不断提高，显微外科中末节再植成活率有了显著的提高，其中指尖再植作为显微外科技术断指再植中功能恢复最好的一组[4]，引起较大关注。

梁晓旭等[5]研究显示指背静脉具特殊位置即多附于皮下，且由于其具有较差管壁坚韧度，当有外力作用时断裂多易发生在皮肤边缘处，较少发生长段静脉牵拉损伤；即当被拉的相当长时才会陆续断裂，且呈鼠尾状的长短不齐断裂，因此在受损时动脉比神经先断裂、比静脉后断裂，抽出的长度则比静脉长、比神经短，故远端无可供吻合动脉常发生于在末节断指再植术中；因而指背静脉和指动脉缝合的针距与边距要均匀，边距一般为 0.1～0.2mm、针距 0.2～0.3mm，静脉针距可比动脉宽些（因压力低些）；缝合完指背静脉后，为保护血管免于干燥与损伤该处软组织或皮肤应缝合数针；外膜与修剪动脉断口后，放去血管夹，其近端断口应有良好喷血才能缝合动脉，良好缝合后松去血管夹，吻合口远端动脉可见充盈与搏动，即其血供良好，表现为由苍白转为红润的皮色、升高的皮肤温度；可通过勒血试验证明其是否畅通，但如勒血太重则会损伤血管而导致后期的栓塞与吻合失败；缝合的指背静脉充盈且针刺指尖后有鲜血流出，则说明血循环已成功重建、血液回流通畅；临床证实血流可达较好平衡的条件为动、静脉比例在1∶1.5以上，再植手指则肿胀一般不明显，除远端指间关节附近断离可仅缝1根静脉，一般都应缝2根；当缝通动脉后手指出现淤血、肿胀，即再植手指的存活受到威胁时，可在缝接指动脉对侧的手指端作一小切口，大小为0.5cm，让其淤液流出行滴血，这种滴血虽然看似速度不快，但24h出血却不少，应注意血容量补充；应用水蛭对再植手指远侧的血液定期吸取以维持血循环的畅通则也是一经济可靠办法，但要防止感染发生。

静脉动脉化方式的末节断指再植是建立了一种非生理性血液循环途径，取得较高的成活率，主要与下列因素有关[6]：①末节细小，耐受缺血缺氧性较强，存活能力强。②末节部血管丰富，存在广泛的网状交通支，比如动脉-动脉，静脉-静脉，动脉-静脉之间交织成球状，而且指尖部小静脉无瓣膜，血液可较容易到达远端血管网。③末节断指的断面与离断指体积比例相差较大大，断面渗血多，弥补了静脉回流不足的问题，也利于静脉侧枝的建立，重新建立静脉回流。有学者应用把此方法应用于20例病人23例断指，只有2例失败，其他的31例断指都成活，再植成功率为 91.3%，其中17例患者得到随访，手指曲伸功能良好。还有学者在应用以静脉代替动脉提供营养，发挥动脉作用，在高倍显微镜下将两条动脉与两条静脉相吻合，将四条静脉与四条静脉相吻合，经过5个小时的手术，6对血管吻合成功，左足血运恢复正常。经医务人员的精心治疗护理，这位患者左足保住了，康复出院。

同时断指再植手术的成功与否，不仅要看再植手指是否成活，更加要看手指的功能是否能得到有效的恢复。断指再植成活，也仅仅是断指治疗的开始，术后的功能锻炼，同样是断指治疗的重中之重，专业的手功能锻炼，需要按照不同的行之有效的方法，持之以恒，刻苦锻炼才能达到预期的理想效果。同时当前再植的适应症范围也越来越大。比如，对于旋转撕脱伤、一肢多处离断、碾压伤等，过去常常放弃不接，而现在只要肢体较为完整，再植成功率也较高。还有一类情绪型损伤，如自残的，由于患者情绪易影响功能恢复，过去不予手术，现在因为有了功能锻炼辅助仪器，也积极实施手术。本组静脉动脉化末节指再植的结果表明，48指断指，经治疗后42指术后血循环稳定，46指确定成活，成活率为95.8%。其中39例患者获得随访，手指活动良好。表明当无供吻合的动脉情况下，运用静脉动脉化不失为一种可供选择的重建血循环方式，且手术方法简捷是末节断指再植的有效措施。

[1]宋开芳,陈艺新,李青松,等.指背静脉动脉化在特殊断指再植中的临床应用[J],贵州医药,2008,32（1）:57.

[2]潘希贵,田万成,卢全中,等.指尖再植静脉回流障碍的观察与处理[J].实用手外科杂志,2007,21（2）:80-81.

[3]赵治伟,程春生,单海民.指尖离断再植的体会[J].中华显微外科杂志,2006,29（6）:418.

[4]侯福林,李晓军.36例指尖再植临床治疗的几点体会[J].辽宁医学院学报,2009,30（1）:3.

[5]梁晓旭,肖亚东.32例旋转撕脱伤断指再植的治疗[J].实用手外科杂志,2006,20（3）:167-168.

[6]潘希贵,田万成,卢全中,等.指尖离断血运重建的方式[J].中华手外科杂志,2003,19（1）:42.