田永梅，张 娟，陈玉伟

（煤炭总医院功能科，北京 100028）

受精卵在子宫腔以外的任何部位着床称为异位妊娠[1]。异位妊娠是妇科急诊，发病率逐年增高，临床工作中常会遇到一些可疑异位妊娠的病例，仅人绒毛膜促性腺激素(HCG)升高，症状和体征不典型，经各种检查无法明确诊断，临床处理起来十分棘手，由此引发的各种问题的医疗纠纷屡见不鲜[2]。本研究对2007年10月至2011年10月在我院就诊的150例疑似异位妊娠患者的声像图进行分析总结并与最后临床诊断对比，力求为异位妊娠的诊断及鉴别诊断提供更多参考指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性研究2007年10月至2011年10月在我院就诊的疑似异位妊娠患者共150例，根据最后临床确定诊断结果分为三组：异位妊娠组80例，年龄21~39岁，平均(29.23±9.89)岁，平均停经时间(51.63±6.55)d，异位妊娠的最后诊断依据术后病理证实，药物治疗病例的最终诊断依据临床评估、激素水平及异位妊娠的常见超声表现(附件区异常的不均质回声团块)；正常宫内妊娠组30例，年龄20~34岁，平均(27.12±7.91)岁，平均停经时间(50.03±5.42)d，诊断依据超声检查见卵黄囊或胎芽及原始心管搏动；宫内妊娠自发流产组40例，年龄21~36岁，平均(28.22±8.69)岁，平均停经时间(52.66±7.89)d，诊断依据流产后病理结果证实。

1.2 仪器与方法 采用PHLIPS iu22和GE Logiq 5型超声诊断仪，经腹部探头频率2.0~5.0 MHz。于患者膀胱适度充盈情况下行经腹部超声检查，于耻骨联合上做常规子宫纵横切面扫查。观察内容：于子宫正中纵切面测量子宫内膜最大前后距离作为子宫内膜厚度，并观察子宫内膜的形态、回声等声像图特征。首次超声宫内外未见异常者，于1周后复查超声，并随访至临床确诊为止。多次检查者以首次子宫内膜超声图像特征及厚度为统计指标。将所有病例的子宫内膜声像图特征及厚度进行对比研究。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计分析软件，计量资料以均数±标准(±s)差表示，两组间比较采用t检验，计数资料两组间的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜声像图特征分为 ①三线征：典型的中央高回声宫腔线和两侧的高回声内膜-肌层分界线，与正常月经周期增殖期子宫内膜声像图相似，(见图1A)；②均匀高回声：子宫内膜呈梭形或葱头样均匀一致的高回声(见图1B)；③不均质高回声：子宫内膜呈梭形、条形或不规则形的不均匀高回声(见图1C)；④假妊娠囊：椭圆形、长条形或不整形高回声边缘的无回声区，为单环状，无正常宫内孕囊的双重蜕膜征(见图1D)。各组子宫内膜声像图特征表现详见表1。

表1 各组子宫内膜声像图特征（例）

由表1可以看出：①150例患者最后临床诊断：80例(53.33%)异位妊娠，40例(26.67%)宫内妊娠自发流产，30例(20.00%)正常宫内妊娠；②50例三线征的病例中45例(90%)最终为异位妊娠，其余2例自发流产和3例正常宫内妊娠；③80例异位妊娠的患者中子宫内膜表现为三线征者45例(56.25%)，其他诊断中，表现为三线征的患者仅占7.14%(P<0.05)；④三线征诊断异位妊娠的特异性和敏感性分别为92.86%和56.25%，阳性预测值为90%，阴性预测值为65%。

2.2 各组患者子宫内膜厚度比较 正常宫内妊娠组平均子宫内膜厚度为(13.49±4.53)mm，宫内妊娠自发流产组平均子宫内膜厚度为(12.62±6.99)mm，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；异位妊娠组平均子宫内膜厚度为(9.64±3.97)mm，较正常宫内妊娠和宫内妊娠自发流产组薄(P<0.05)。

2.3 统计学方法 评估子宫内膜厚度判断异位妊娠、宫内妊娠自发流产和正常宫内妊娠的价值，绘制ROC曲线，曲线下面积分别为0.70、0.55和0.73。

3 讨论

异位妊娠是一种具有致死性可能的产科急诊，能否及时确诊、治疗关系到患者安危和预后[3-4]。尤其是当HCG水平低于正常宫内妊娠的水平，而附件区超声无特异发现，那么诊断很难明确。这种情况下早期诊断可以防止严重并发症的发生和早期治疗最大可能保存输卵管功能。有可能早期诊断异位妊娠的有效方法就是子宫内膜厚度和子宫内膜超声声像图特征，许多学者在此方面做了研究，但尚无定论[5-7]。

子宫内膜的厚度及声像图特征与是否为宫内妊娠、妊娠时间、妊娠是否终止及终止时间长短有关[8]。正常宫内妊娠时，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，同时妊娠黄体分泌大量孕激素，使子宫增大变软，受精卵着床后，内膜迅速发生蜕膜化，致密层蜕膜样细胞增大变成肥大的蜕膜细胞，使子宫内膜增厚，回声增强，随着妊娠时间的长短不同，子宫内膜的形态可呈梭形或似葱头样改变[1]。本研究显示正常宫内妊娠组的子宫内膜形态以梭形或似葱头样均匀高回声多见，与此变化相符。同时本研究通过绘制ROC曲线来评估子宫内膜厚度判断正常宫内妊娠的价值，得出曲线下面积为0.73，说明有诊断价值，但诊断价值中等。

宫内妊娠自发流产时，声像图的变化与宫内是否有残留物，流产时间及出血时间等有关，若宫内无残留物，子宫内膜较薄，宫内无异常回声；若有残留物、血块等，则宫腔内回声不均[3]。本研究中自发流产组的声像图特征以不均匀高回声多见，子宫内膜厚度薄厚不一。子宫内膜厚度对判断宫内妊娠自发流产的价值较低，ROC曲线下面积仅为0.55。

异位妊娠具有与宫内妊娠相同的内分泌变化，但异位妊娠时，由于胚胎着床环境不佳，绒毛组织发育差，其分泌HCG较少，而妊娠黄体分泌的孕激素亦较少，故子宫内膜增厚不明显。本文研究结果显示异位妊娠组子宫内膜厚度小于正常宫内妊娠组，证实了这一点。同时，本文观察异位妊娠时子宫内膜形态特征以三线征多见，其次是均匀高回声。有学者[9]分析了异位妊娠子宫内膜的临床病理结果，显示最常见的子宫内膜病理是分泌期和增生期子宫内膜，与本文所示声像图特征相对应。本研究结果显示子宫内膜厚度ROC曲线下面积为0.70，说明子宫内膜厚度对判断异位妊娠有诊断价值，但诊断价值处于中等偏低水平。

本研究中异位妊娠声像图特征以三线征多见，就三线征诊断异位妊娠的特异性和敏感性等进行分析，可以得出：三线征诊断异位妊娠的的特异性较高，为92.86%，说明应用这一征象来判断非异位妊娠的能力较高，同时阳性预测值为90%，说明其对异位妊娠具有较高的预测价值，但敏感性不佳，仅为56.25%，几乎漏掉了近一半的异位妊娠。

综上所述，超声作为一种无创性检查方法，患者易于接受，应用超声测量子宫内膜的厚度简单易行，异位妊娠的子宫内膜厚度较正常宫内妊娠和自发流产薄，声像图特征以三线征多见，该征象具有较高的特异性和预测价值，但敏感性欠佳，在临床工作中可密切结合病史、动态血清HCG检测等以排除早期异位妊娠。

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