疏肝健脾法治疗溃疡性结肠炎的研究进展*

2012-01-23朱向东

中医研究 2012年8期

朱向东

(甘肃中医学院，甘肃兰州730000)

疏肝健脾法是临床治疗多种疾病的有效治法，通过检索近10 a网络期刊文献，发现研究疏肝健脾法的论文有800多篇，治疗病种30多种，充分体现了中医异病同治的特点与优势，同时也说明了疏肝健脾法在临床上的运用是泛化的，这种泛化必定有其共同的治疗机制和原理，而这种特点在治疗消化系统疾病尤其明显，所以深入研究治法的异病同治机制是非常必要的。现将疏肝健脾法在治疗溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)中的应用综述如下。

1 肝郁脾虚证与溃疡性结肠炎

目前，临床对溃疡性结肠炎的辨证论治分型尚不统一，虽然中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定了本病的辨证分型标准，即:湿热内蕴、脾胃虚弱、脾肾阳虚、肝郁脾虚、阴血亏虚、气滞血瘀等6个证型;但临床医家实际上并没有严格执行，主要根据临床经验和具体症状表现进行分型论治。如陈治水［1］根据临床诊疗经验，将溃疡性结肠炎分为6型，即:大肠湿热证、脾胃气虚证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证、阴血亏虚证和血瘀肠络证。谭丹［2］将本病活动期分为湿热壅盛型、肝气乘脾型、血瘀肠络型、内外合邪型、湿注大肠型、寒热错杂型来进行治疗。张正利等［3］将UC辨证分为肝脾不和型、脾胃虚弱型、脾肾阳虚型、气滞血瘀型、热毒夹湿型。黄文武［4］将UC辨证分为脾胃虚弱型、寒热错杂型、湿热内蕴型、脾肾阳虚型、肝郁脾虚型、气滞血瘀型。叶柏［5］则把溃结分为4型，即:大肠湿热型、脾胃虚弱型、脾肾阳虚型、肝脾不调型。王新月［6］通过统计分析近30 a来的170篇文献，整理出UC临床上多达10余型的分型，分别为大肠湿热证、脾肾阳虚证、脾胃虚弱证、肝郁脾虚证、瘀血阻络证、寒热错杂证等，其中以大肠湿热、脾肾阳虚和肝郁脾虚证出现频率最高。另外，在临床上还有一种比较特殊的分型方法，是以虚、实分2型，然后再细分为8个证型论治，即:肝郁脾虚、脾胃虚弱、阴血亏虚、脾肾两虚、气滞血瘀、湿热内蕴、寒湿下注及寒热错杂。根据以上医家对UC的分型可以看出，虽然分型不统一，但是众多医家都认为肝郁脾虚型是UC的常见证候类型。段永强等［7］认为，虽然溃疡性结肠炎按照辨证论治的精神，证候类型较多，但根据临床所见，溃疡性结肠炎以脾虚为本，脾虚往往招致肝乘，因此，溃疡性结肠炎在发病过程中肝郁脾虚是常见证候类型。笔者通过万方数据库共检索到78篇文章从临床辨证论治角度研究了肝郁脾虚证与溃疡性结肠炎的关系，说明医家们非常重视肝郁脾虚证候与UC的关系。许晓丽等［8］采用计算机检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)1996—2011年中医药治疗UC的相关文献资料，对中医证素分布及组合规律的文献分析，结果发现，在4证组合的病性证素中，以肝郁脾虚所占的比例最大。另外，根据溃疡性结肠炎患者的临床表现，很多患者因为久治不愈，出现精神抑郁的表现，如抑郁寡欢、神疲乏力、消极厌世等，这和中医肝气郁结的病机十分吻合。段永强等［7］研究认为，中医学常以“土得木而达”阐释肝脾之间的生理关系。肝主疏泄和脾主运化之功能密切相关，故肝气郁结常出现消化系统的临床征象。如《灵枢·本神》曰:“愁忧者，气闭塞而不行。”通过客观的胃电图检测可见，慢性胃病脾虚兼肝郁患者胃窦部波峰较低、胃收缩功能及排空能力下降，符合中医学“肝郁脾虚”的理论。有研究［9］表明，精神抑郁、情绪紧张可改变肠道的消化间期动力(类似中医学“木旺乘土”)，而消化道功能性疾病的临床表现可能是焦虑和抑郁情绪的躯体化表现，这些躯体化症状又可加重患者的不良精神状态(类似中医学“土虚木乘”)，二者相互影响，互为因果。据统计，胃肠动力障碍的患者多有焦虑、抑郁等心理异常表现。现代医学研究［10］认为，情志的变化是引起疾病的生理病理基础。情志异常反应作用于“神经中枢－丘脑下部－脑干－植物神经系统－效应器”这一途径，引起机体－系列神经－内分泌改变，如儿茶酚胺、ACTH和糖盐皮质激素等分泌异常，从而产生结肠运动亢进、肠血管和平滑肌痉挛、组织细胞缺血、抵抗力下降、毛细血管通透性增加，导致肠黏膜炎症、糜烂、溃疡出血。所以，虽然临床上UC的证候类型很多，但是肝郁脾虚是最常见、最重要类型之一。甚至有学者［11］提出，在UC的病变过程中始终贯穿肝郁脾虚的病机变化，在任何类型的UC治疗过程中都应该适当的疏肝健脾。根据临床所见，很多医家也从肝郁脾虚的角度对 UC进行治疗。刘建波［12］以痛泻要方加减治疗肝郁脾虚型慢性溃疡性结肠炎28例，并与参苓白术散加减治疗28例对比，两组疗效对比，差别虽无统计学意义(P＞0.05)，但以痛泻要方为优，说明对于肝郁脾虚型慢性溃疡性结肠炎，疏肝健脾法比健脾法疗效明显提高。

2 疏肝健脾法治疗UC的临床应用

在临床应用方面，采用疏肝、健脾或者疏肝健脾法治疗溃疡性结肠炎的报道很多。诸多医家认为，溃疡性结肠炎的病机以肝郁脾虚为主，兼有湿邪和瘀血，属于本虚标实，临床证候类型以肝郁脾虚证居多，所以治疗多以疏肝健脾法立法，采用疏肝健脾方，如四逆散、痛泻要方等加减治疗。韩建庆等［13］认为，UC的病程长，反复发作，导致出现脾虚为本，湿邪为标，兼有肝郁、血瘀的证候特点，治疗应以健脾疏肝活血立法，共治疗47例确诊慢性溃疡性结肠炎患者，予以健脾疏肝活血法治疗，四逆散为基本方加减，有效率占91.5%，说明健脾疏肝活血法治疗慢性溃疡性结肠炎疗效显著，值得临床推广应用。邹信宇［14］认为慢性结肠炎是常见病，常由饮食不节、情志郁结、过度劳累、湿郁内侵等因素所致，临床上肝郁脾虚是其主要证候类型，以疏肝健脾为治法，以逍遥散合痛泻要方为基本方治疗慢性结肠炎32例，并以健脾益肠丸作对照。临床观察表明，疏肝健脾法能显著改善临床镜检、活检形态，差别有统计学意义(P＜0.01)，且对腹泻、镜检形态改变度总有效率亦优于健睥益肠丸对照组，提示该法治疗慢性结肠炎疗效更优，值得临床推广。程卫军［15］认为，溃疡性结肠炎是一种原因不明的炎性肠道疾患，一般归入自身免疫性疾病和心身性疾病范畴，提出溃疡性结肠炎患者具有不同程度的精神抑郁症状。依据“肝主疏泄”“脾虚则濡泄”的理论，采用疏肝健脾法组成宁泄散治疗本病。研究［16－19］提示，采用疏肝健脾法治疗 UC，在初始疗效上要略低于SASP，但随治疗时间的延长，疗效日益显著，而且能长期得到巩固，与单纯西药相比，差别具有统计学意义。这也反映中医治疗慢性疾病的一个重要特点:缓慢但持久。UC患者往往同时伴有神经－内分泌－免疫网络失衡现象，而不单纯是一个局部炎性病变，中医治疗正是针对整个机体的病理功能状态，即“证”来调节的，逐步使机体这个复杂巨系统恢复平衡，即达到治“本”的目的。所以疏肝健脾法是控制UC长期反复发作的棘手问题的有效方法，应值得临床重视。刘学芳等［20］认为，肝郁脾虚型慢性结肠炎的病因在肝，由肝及脾，日久伤及肠腑，表现出肠腑的症状。该证型多与情志异常有关，因情志过极易伤肝，肝气郁滞，横逆犯脾胃，脾胃功能失调，致使气滞于内，湿阻于中，日久生热，湿热蕴结，壅阻气机，侵袭肠腑，壅阻气机而发本病。疏肝健脾法正是以此为依据，采用痛泻要方稍佐清肠止泻之味，与参苓白术散对比，共治疗28例获得较满意的效果。与单纯健脾对比，差别有统计学意义(P＜0.05)，但疗效为高，说明合理的辨证分型对治疗本病十分重要。王正君等［21］根据UC的病机，采用疏肝健脾类中药配伍组成结肠汤(蜈蚣、白芍、甘草、乌药、儿茶、紫河车、建曲、海螵蛸、黄连)治疗溃疡性结肠炎42例，并以补脾益肠丸作为对照组，结果显示，治疗组在临床症状、结肠镜检等指标的改善方面明显优于对照组，差别有统计学意义(P＜0.05)，提示本方对本病有疏肝健脾、泻火解毒、收敛止泻的功效。李雅萍［22］运用调和肝脾法治疗慢性结肠炎，王玉杰等［23］采用疏肝健脾法治疗慢性结肠炎28例均取得了良好疗效。总体来看，临床上医家采用疏肝健脾法治疗UC的频率较高，且疗效显著。

3 疏肝健脾法治疗UC的实验研究

在临床上，医家们采用疏肝、健脾、疏肝健脾法治疗溃疡性结肠炎取得了显著疗效，但在实验研究方面才刚刚起步，尤其是对疏肝健脾法的研究更少，目前见到的文献报道只有4篇。从近年研究情况来看，因为肝郁脾虚是溃疡性结肠炎的重要证候类型，临床采用疏肝健脾法治疗UC疗效确切，但其具体机制不清晰，所以医家围绕溃疡性结肠炎的发病机制进行了多途径研究。溃疡性结肠炎的发病原因目前尚未完全清楚，但研究热点越来越多的集中在遗传、免疫、感染3大因素上，在遗传基础上的环境因素影响下，自身免疫功能失常被公认为是UC的主要发病机制。所以，从免疫角度研究疏肝健脾法治疗UC的机制的报道很多，并取得了一定成果。王玉杰等［23］认为，根据中医据证立法的原则，肝郁脾虚证与疏肝、健脾、疏肝健脾法具有一定的关系，但其相关程度有所不同，其中疏肝健脾法与肝郁脾虚证之间具有更高的针对性。实验采用慢性束缚+过度疲劳+饮食失节法模拟肝郁脾虚大鼠模型，实验选择分别体现中医疏肝、健脾、疏肝健脾法的柴胡疏肝散、四君子汤、柴疏四君汤3方，从异方同证的角度，比较观察3个相关方剂对同一模型的作用。结果表明，柴胡疏肝散、四君子汤、柴疏四君汤3方对肝郁脾虚证模型免疫系统功能的降低均有不同程度的改善作用。综合疗效，以柴疏四君汤的调节作用最好，柴胡疏肝散次之，四君子汤较差，提示疏肝方、健脾方、疏肝健脾方与肝郁脾虚证之间均有一定的相关性，但疏肝健脾方与肝郁脾虚证具有更高的关联性。叶仕［24］在其硕士研究生论文中研究认为，ICAM－1等黏附分子如在结肠黏膜表达的增强，则促进白细胞向炎症部位游走，从而导致结肠黏膜炎性细胞及细胞因子含量升高，加重结肠局部炎症与免疫反应。研究［25－28］显示，采用疏肝健脾法治疗前后患者肠黏膜中ICAM－1表达的差异具有统计学意义，与治疗效果相一致，说明ICAM－1在UC发病中起一定的作用，且与UC活动转归有一定的关系，ICAM－1表达的强弱与溃疡性结肠炎的程度具有相关性;其次是从肠黏膜损伤角度研究的。顾立刚等［29］观察疏肝健脾方药对溃疡性结肠炎肝郁脾虚证大鼠结肠溃疡修复的影响，在大鼠造成结肠溃疡后，治疗组开始每天用药，并在3，6，9 d后处死大鼠检测结肠组织。结果表明:疏肝健脾方药通过降低NO含量和髓过氧化物酶(MPO)活性而对溃疡性结肠炎肝郁脾虚证大鼠结肠溃疡有较好的修复作用。再有就是通过神经－内分泌－免疫网络调控的角度探索性研究疏肝健脾法治疗UC的作用机制。秦震声等［30］认为，神经系统通过突触及其分泌的递质、内分泌激素、部分细胞因子共同调控着免疫系统功能;而免疫系统通过免疫细胞产生的细胞因子和激素样物质反馈作用于神经内分泌系统，两个系统的细胞表面都有相关受体接受各种信号，这种神经－内分泌－免疫调节共同维持着机体的稳态。采用TNBS/乙醇溶液灌肠加束缚法制作UC肝郁脾虚大鼠模型，采用舒肝健脾颗粒对大鼠局部结肠血管活性肠肽(VIP)和白介素－10(IL－10)水平的影响，结果证实，舒肝健脾颗粒能有效治疗UC，其作用机制可能与参与调节神经－内分泌一免疫网络促进抑炎因子的产生有关，为研究疏肝健脾法防治UC提供了新思路。

4 研究思路与设想

治法连接病机是方药的中间核心环节，所以治法研究是中医现代化的关键。疏肝健脾法在临床上运用已经涉及30多个病种，并在干预肠易激综合征研究方面取得了很多实质性进展，但是在治疗UC的研究方面才刚刚起步。从疏肝健脾法治疗溃疡性结肠炎的总体情况来看，有以下几个特点:①溃疡性结肠炎临床虽然分型不统一，但是多数医家认为UC的病变过程中肝郁脾虚证是其重要证型之一，甚至UC发生发展的全过程都有肝郁脾虚的病理机制;②医家的研究偏重于临床观察，而且疗效确切;③实验研究方面刚刚起步，偏重于肠道免疫功能紊乱的研究，而对于肠道微生态的环境、神经－内分泌－免疫网络的研究虽然有涉及，但是不深入、不系统。信号转导与免疫紊乱关系的研究以及肠黏膜损伤修复机制方面的研究则很少涉及。所以，关于疏肝健脾法治疗UC的研究，未来的主要研究思路应该是:①临床研究方面，要进一步明确UC的临床辨证分型;②实验研究方面要从表观遗传、信号转导、遗传易感基因、神经－内分泌－免疫网络等方面深入研究疏肝健脾法治疗UC的作用机制和靶点，为筛选和开发治疗UC的有效中药复方奠定良好的基础;③由于结肠炎虽然是局部炎症，但其发病涉及全身多脏器、多系统，患者常常是心理症状和躯体不适交互出现。所以，溃疡性结肠炎的研究，要从系统生物学、中医整体观念的角度认识中医肝郁与UC发病的关系，研究疏肝健脾治疗UC的分子机制，为开发筛选治疗UC的特效中药提供依据。

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