李志军

河南内黄县人民医院神经外科 内黄 456300

脑室出血发病率高占自发性脑出血的20%～60%［1］，危重型脑室出血病死率高达75～100%，属于脑出血的严重类型，因其阻塞脑脊液循环短时间颅内压迅速升高、脑干功能障碍，为此临床表现重、进展快、预后差、病死率高。当务之急是迅速清除脑室内血肿，恢复脑脊液循环通路。我科2006-04—2011-04收治40例全脑铸型患者，随机分成2组，对照取分析2组临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男25 例，女15 例：年龄38～76 岁，平均56.5岁。所有患者入院均经头颅CT 证实为全脑室出血铸型。32例既往有高血压病史，余8例原因不明。

1.2 临床表现 术前意识状态［2］：40例病人全部昏迷，其中Ⅲ级8例，Ⅳ级25例（Ⅳa14例，Ⅳb11例），Ⅴ级7例。格拉斯哥昏迷（GCS）评分：8～9分24例，5～7分12例，3～4分4例。40例患者随机分为实验组（采用侧脑室、三脑室穿刺液化引流及腰大池置管术）20例，对照组（单纯采取侧脑室外引流）20例。

1.3 手术方法 常规行一侧脑室额角穿刺液化引流，于另一侧行第三脑室穿刺液化引流。三脑室穿刺方法为：前额中线旁开2.5～3cm 与同侧眉弓上缘8cm 的交点为穿刺点，钻孔后，应用特制硅胶管带导针指向对侧外耳孔，缓慢进入颅内7.0cm 后，拔除针芯，轻回抽，见陈旧血后，再深入0.5 cm 即可。同时于L3～4间隙置入EDM 腰椎引流管，接三通阀、输液带。脑室引流管交替注入3mL 无菌生理盐水＋尿激酶3万U，闭管3h，2～3次／d，视复查头颅CT 情况调整次数及放管时间。腰椎置管每日行脑脊液等量置换，隔日行逆行冲洗。脑室积血清除标准：（1）复查头颅CT 脑室积血不显影；（2）脑脊液循环通畅；（3）脑室及腰穿引流液基本清晰。复查头颅CT 动态观察脑室积血变化、脑脊液循环通畅情况，夹闭24h无明显的颅内高压，可以拔管。对照组单纯行双侧脑室液化外引流。术后均行常规稳定血压、脱水、预防感染、脑血管痉挛、营养神经等治疗。

1.4 疗效评定 治疗4周后按第四届全国脑血管病学术会通过的《脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准》评定疗效［3］。

2 结果

实验组脑室积血基本清除时间：3～5d，放管时间3～5 d，治疗至出院平均4周。意识恢复时间（3.10±1.02）d，血肿清除时间3～5d。基本痊愈6 例，显著进步9 例，进步3例，无变化1例，自动出院1周后死亡1例。对照组意识恢复时间（5.20±2.12）d，血肿清除时间8～14d。基本痊愈3例，显著进步6例，进步4例，无变化3例，自动出院2周后死亡3例，植物生存1例。

3 讨论

脑室出血并铸型往往病情急剧恶化，迅速出现下丘脑及致脑干功能衰竭脑干症状，多于2小时或数小时内死亡［4］。主要原因为脑室积血阻塞脑室系统以及积血中的血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，造成脑脊液循环回流吸收障碍，形成急性梗阻性脑积水，脑室急剧膨胀，颅内压迅速升高造成的脑干功能衰竭所致。迅速清除脑室积血，清除大量红细胞破坏后产物及红细胞破坏所产生的血管活性物质，可有效地预防脑积水及脑血管痉挛的发生，改善患者的预后［5］。而第三脑室是脑室系统的重要组成部分，承上起下，对维持脑脊液的畅通具有重要意义。因此清除三、四脑室积血是决定疗效和预后的关键之所在。尤其第三、四脑室积血铸型扩张直接压迫丘脑下部及脑干，导致其供血的深穿支血管继发损害，造成脑干缺血性坏死。Shapiro等［6］尸检证实脑桥存在髓质软化，多处微小梗死灶。单纯双侧脑室外引流或单纯腰穿治疗脑室铸型出血疗效不理想。为此我们采取侧脑室、三脑室穿刺液化引流及腰大池置管引流术治疗，尿激酶是一种纤溶酶原激动剂，也是外源性非特异行纤溶酶的直接激动剂，有较强的溶解血肿作用，还可以清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用。具有无抗原性、不良反应可反复应用等优点。加快侧脑室、三脑室穿刺引流血肿及清除，而腰椎置管持续引流、脑脊液、生理盐水差额置换及用尿激酶盐水逆向冲洗更易打通四脑室，能清除脑表面、脑底部的积血和红细胞破坏产物，对缓解症状及预防脑血管痉挛、日后脑积水均有重要意义。腰大池置管持续外引流与腰穿相比，又具有以下优点［7］：（1）持续缓慢地外引流，能有效避免腰穿引起的枕骨大孔疝的发生。（2）减少因反复穿刺造成的痛苦。（3）减少引起感染的机会。向脑室内灌注尿激酶并持续引流，能有效引流血性脑脊液，加快残留脑室内血肿的溶解、液化、排出［7］。本文观察结果显示：实验组血肿清除时间3～5 d，说明综合治疗手术方法能缩短清除脑室内血肿时间。门诊或家庭随访实验组15 例3～18 个月，按ADL 量表Baarthel指数计分：ADL1 6例（40%），ADL2 4例（26.7%），ADL3 2 例（13.3%），ADL4 2 例（13.3%），ADL5 1 例（6.7%）。治疗的目的不但挽救生命，更为重要的是提高幸存者的生命质量。

［1］王忠诚主编.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：691-693.

［2］赵雅度.高血压脑出血患者意识状况分级标准［M］／／王忠诚主编.脑血管病及外科治疗.北京：北京出版社，1994：63-69.

［3］中华神经科学会，中华神经外科学会.全国第四届脑血管病学术会议：脑卒中临床疗效评定［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：387-390.

［4］史玉泉主编.实用神经病学［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，1994：645.

［5］陈东亮，彭玉平.改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续引流术治疗脑室出血［J］.中华神经外科杂志，2007，7：525.

［6］Shapiro SA，Cample RL，Seully T.Hemorrhagic dilation of the fourth venteicle：an ominouspredictor［J］.J Neurosurg，1994，80：805-811.

［7］吴浩亮.脑室及腰大池持续外引流治疗脑室出血铸型疗效探讨［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（21）：89-90.