姚 兰， 解文菁， 杨洪梅， 孟红梅

化脓性脑膜炎是多种细菌引起的中枢神经系统感染性疾病，随着医疗水平的改进，此病得到一定程度的控制，但仍有少数患者未能幸存。现收集本院10例重症化脓性脑膜炎死亡患者，进行回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 10例患者中男女各5例。年龄在生后48d～64岁之间。婴儿2例，儿童2例，青年人1例，其余5例为中老年人。其中，3例患者未应用抗生素，1例间断性用药，其余就诊于当地医院。发病后出现意识障碍的时间最短是7h，平均时间为4d。发病起源于中耳炎4例，呼吸道感染3例，头外伤1例，原因不明3例。4例患者既往患两种以上疾病，如糖尿病、冠心病、心肌炎、中耳炎等，3例患者平素健康情况一般;3例既往健康，但是1例为出生48d的婴儿，另2例为中老年人。

1.2 临床表现 患者均发热，最高40℃;头痛9例，呕吐7例，抽搐3例，瞳孔不等大4例;所有患者均存在意识障碍;2例婴儿前囟隆起，脑膜刺激征均阳性;6例患者出现神经功能缺损，如肢体瘫痪、动眼神经麻痹等。

1.3 辅助检查 (1)血常规:白细胞均 ＞10×109/L;贫血者2例;伴血小板降低者3例。(2)脑脊液:9例患者行腰椎穿刺术，另1例因病情严重未能行此检查，结合中耳炎病史、临床表现、血常规等完善诊断。其中，腰穿压力＞400mmH2O者4例;蛋白波动在2.6～12g/L，白细胞＞1000×106/L者8例，最高达34200×106/L;8例糖 ＜1mmol/L，最低达0.1mmol/L，1例患者为8.9mmol/L，但该患者患有糖尿病;8例患者脑脊液中氯化物较低，因1例极低未能测出;另1例氯化物为132.5 mmol/L。(3)血电解质:电解质紊乱者5例，患者多是低钠、氯、钾、钙，血钠最低124mmol/L，血氯最低85mmol/L，1例高钠达152.6mmol/L。(4)细菌培养:10例患者中仅7例行脑脊液细菌培养，其中2例为肺炎链球菌，余患者未见异常。7例患者行血液培养但未见异常。(5)影像学检查:8例患者发病早期行影像学检查，脑水肿、脑积水、中耳乳突炎、脑膜脑炎等各2例，脑梗死1例，因后期病情严重未能复查。(6)其他:C反应蛋白有不同程度升高。低蛋白血症者占2例。

2 结果

10例患者均联合使用两种及以上抗生素，多选用美平、头孢四代类抗生素、青霉素等，所选用的抗生素通过血脑屏障作用较强，均符合治疗标准。另有5例患者加用激素，中耳炎患者应用氯霉素滴耳液。所有患者辅助应用营养神经、促醒、脑保护、脱水等药物。最终5例死于脑疝，2例死于呼吸衰竭，1例死于循环衰竭，2例患者家属要求放弃治疗但最终死亡。并发症:脑疝、呼吸衰竭、颅神经受损等6例，电解质紊乱5例，肺炎、癫痫、血小板减少各3例，感染性休克、败血症、急性左心衰竭、糖尿病酮症酸中毒等2例，脑梗死、脑积水等1例。

3 讨论

化脓性脑膜炎起病急、病情重，患者常以发热、畏寒及上呼吸道感染症状为主诉就诊，伴有剧烈头痛、呕吐，严重者出现意识障碍、精神症状、抽搐等。查体可见脑膜刺激征阳性，婴儿可有前囟隆起。结合脑脊液、脑电图、影像学等明确诊断。所有患者均符合诊断标准，但患者均死亡，对其死亡原因进行回顾性分析，考虑存在以下因素。(1)延误治疗时机:3例患者出现症状后未应用抗生素，1例间断性用药，其余患者虽就诊，但可能存在未能针对性选择有效抗生素，或者用药剂量以及疗程不够等缺陷，导致延误治疗最佳时机。(2)机体免疫功能下降:10例患者均存在一定程度的免疫功能缺陷，抗感染能力差。提示人们应提高免疫力，如加强锻炼、增加营养等。(3)血液检查:10例患者血常规中白细胞均＞10×109/L，最高达47.48×109/L，其中5例白细胞 ＞20×109/L。曾有报道以白细胞＞20×109/L提示预后不良［1］，但也有报道证实白细胞降低的预后比白细胞升高的预后更差［2］。所有患者C反应蛋白有不同程度升高，其值对于鉴定化脓性脑膜炎病原菌具有重要意义［3］，其升高可能引起多脏器功能衰竭。(4)脑脊液改变:脑脊液检查发现蛋白波动在2.6～12g/L，白细胞＞1000×106/L者8例，最高达34200×106/L;8例患者葡萄糖浓度＜1mmol/L，最低达0.1mmol/L。化脑患者葡萄糖浓度一般低于血糖的40%，由此可见，葡萄糖降低的程度及蛋白增高的程度与化脑的不良预后呈正相关。(5)抗生素的应用:7例患者行脑脊液细菌培养，其中2例为肺炎链球菌，余患者未见异常。确诊化脑主要靠脑脊液培养［4］，但敏感性低，且大多数患者行脑脊液培养时已经给予了抗生素治疗从而降低敏感性。美平、头孢4代类抗生素、青霉素等通过血脑屏障作用强，对治疗引起化脑的常见细菌如肺炎球菌、脑膜炎双球菌等具有很好的疗效，10例患者均给予了足够剂量的的抗生素。激素具有降低听力损害及其他神经系统后遗症的发生率等作用［5］，本研究中4例患者辅助性应用激素治疗。但是经治疗，10例患者仍因病情危重而未存活。(6)并发症的出现:其并发症如呼吸衰竭、颅神经受损、感染性休克、败血症、糖尿病酮症酸中毒、脑积水等;多因治疗不及时、患者存在基础疾病等，它们不但影响治疗效果，且加速患者死亡。(7)脑水肿的程度:4例患者入院时双侧瞳孔不等大，提示严重的脑水肿导致颅内压增高及脑疝形成，所有患者发病后很快出现意识障碍提示预后不良，最后5例患者死于脑疝。此外5例患者存在低钠血症。严重的低钠血症加重脑水肿的发展并能导致其不可逆转，这也是引起不良预后的重要因素。但是在治疗过程中，应该使患者维持足够的血容量［6］，而不应刻意限制液体量来控制脑水肿。此10例患者发病后期因病情严重未能完善影像学检查，不能确定是否存在硬膜下积液、脑积水、脑室管膜炎等常见并发症，若存在上述并发症则可影响炎性物质的引流及抗生素的疗效。此外，多种耐药菌的存在也导致预后不良。

虽然近年来抗生素的研制已有很大的进步，但是目前化脓性脑膜炎患者的病死率及致残率仍较高，希望我们在诊治的过程中早期发现、早期干预，积极治疗基础疾病，降低病死率及致残率。

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