寿列军 解左平 (浙江绍兴市妇幼保健院 312000 )

宫内外同时妊娠是指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠性疾病，有可能是双卵双胎一次受孕，也有可能是先后两次受孕因孕卵着床部位不同而造成宫内外妊娠同时存在。其发生率极低，但由于是宫内外合并妊娠，极易发生漏诊误诊。现对2004 年1月至2009 年12月本院诊治的宫内外同时妊娠患者9例的病历资料进行回顾性分析，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 9例患者，年龄25～36 岁，其中初产妇5例，经产妇4例。原发不孕使用药物促排卵3例，带环受孕要求流产1例。患者在停经41～48 天出现不同程度腹痛伴不规则阴道流血，其中1例出现了贫血及低血容量性休克等症状。尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)均为弱阳性或阳性，部分病例进行了血HCG检查，均有不同程度升高。所有病例均经手术确诊。

1.2 超声诊断结果 4例要求保胎的患者行腹部超声检查，均发现宫内妊娠囊，其中3例发现宫外包块(1 例宫旁包块内见胚芽样回声及胎心搏动)，1例停经41 天腹部超声检查未发现宫外包块而被误认为是先兆流产继续保胎治疗，后腹痛加剧再次复诊超声发现宫外包块破裂。要求流产的5例行腔内超声检查，除发现宫内妊娠囊外，均发现宫外包块，其中1例宫旁包块内见胚芽样回声及胎心搏动。

1.3 治疗情况 9例均确诊为宫内妊娠、输卵管妊娠。1例要求保胎患者行输卵管切除术后继续妊娠，自然分娩一活婴，外观无明显畸形。其余8例行输卵管切除后进行清宫术，预后良好。

2 讨论

宫内外同时妊娠发生率极低，但也存在着一些高危因素，如宫腔及输卵管炎症、宫内节育器及促排卵药物的使用等，辅助生育技术可使发生率明显增高[1]。对于初次就诊的患者，根据其临床表现及血、尿HCG检查，临床惯性思维极易偏向于先兆流产或异位妊娠，而忽视了其两者同时并存的可能性。超声检查可作为明确诊断的重要手段，已得到临床的重视和肯定。通过超声检查(特别是腔内超声检查)，除可发现宫内妊娠囊外，绝大部分还有宫外包块的存在，为临床明确诊断、及时处理提供可靠的信息。对于要求流产的患者，因腔内超声检查的介入，使诊断的准确性大大提高，本文5例就在早期得以确诊；对于要求保胎的患者，因腹部超声条件受限、检查医生的主观感觉及经验等因素的影响，往往侧重于宫内情况，而忽略了宫外包块的存在。因此，早期宫外包块未破裂时要明确诊断有较大难度。本文有1例早期漏诊，直到宫外包块破裂后复诊才确诊。

宫内外同时妊娠也极易误诊，其与宫内妊娠合并不典型的黄体囊肿存在着一定的鉴别难度。黄体囊肿一般透声较佳，以液性为主，形态较规则。而宫外孕包块回声以混合性或低回声为主，形态不规则。此外，宫内外同时妊娠与宫内妊娠合并输卵管炎性增粗存在较大的鉴别难度，必要时进行后穹隆穿刺有助于明确诊断。值得注意的是，高度怀疑宫内外同时妊娠的患者应加强超声监测，尽早确诊，并进行正确处理，以免造成严重后果。值得注意的是，连续的血HCG检查无助于提高诊断的准确性[2]。

通过临床实践，我们认为对于宫内外同时妊娠，除了需提高临床医师的认识外，进行超声检查可有效提高检出率，对临床上早期诊断、早期治疗有着不可替代的作用。

[1] Ta lJ ,Haddad S ,Gorodon N ,eta l.Heterotopicp regnancy atferov ulation and asstsied reproducitve technologiesa:til eraturer eview from 1971 1-993[J ]. Fertli Sterli ,1996 ,66 1.:1)

[2] Tummon IS ,Whitmore NA ,Daniel SA ,et a l .Transferring more embryos increases risk of heterotopic pregnancy[J].Fertil Steril ,1994 ,61(6):1065.