王敏峰

中药配合柱状平行加强修补术治疗直肠前突30例

王敏峰

目的：探讨治疗直肠前突远期疗效满意、操作容易、并发症少的手术方法。方法：对30例直肠前突患者采用前突区松弛黏膜Block深层缝合修复、两侧平行加强缝合术，术后结合中药治疗。结果：手术后随访1年以上，治疗组治愈率67%，有效率94%。结论：采用纵形柱状缝合加两侧加强缝合修补术，能完整封闭前突的膨出区，强化修补效果，弥补单一缝合的不足，结合中药辨证治疗，可减少复发，提高远期疗效。

直肠前突；平行加强修补术；注射疗法

2002年1月—2010年12月，我们对30例直肠前突患者采用前突区松弛黏膜Block深层缝合加两侧平行加强缝合术，结合消痔灵硬化注射，术后中药内服等治疗，取得较好疗效，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组30例，年龄27～63岁，平均52岁，均为有生育史女性。排便困难病史2～29年，平均9.9年。临床表现：⑴有较强便意，但排出困难，排便时间延长，肛门阻塞或下坠、便意不尽感。⑵直肠指诊，扪及明显的直肠前壁薄弱区突向阴道呈囊袋状；排粪造影可见典型的“鹅头征”，直肠前膨出直径≥2.8 cm。⑶需用手在肛门周围加压协助排便，或用手指插入阴道内按压阴道后壁，方能排出粪便。⑷药物治疗3个月以上无效。排除：⑴由会阴下降、结肠慢传输、肛管括约肌反常收缩等所致的排便困难。⑵兼内分泌、代谢性疾病、神经系统及精神疾病，服用影响肠道功能药物者。⑶妊娠、哺乳期的患者。

1.2 手术方法 术前36 h服用甲硝唑、泰利必妥，术前晚及术日晨分别清洁灌肠、用0.5%甲硝唑液冲洗阴道。

患者俯卧位，麻醉成功后，用大血管钳纵行钳夹直肠阴道膈薄弱区的直肠黏膜Block层，向上连续缝合至耻骨联合水平，缝合时注意保持下宽上窄，检查紧张度。在距缝合黏膜柱1.0 cm左右的一侧或两侧，依上方法作平行加强缝合，使薄弱区完全消除。有内痔、混合痔者，同时作手术切除。然后用1∶1消痔灵液行直肠黏膜下硬化注射，在直肠前壁的缝合上方和截石位3点、9点处各注药液5～8 mL。术毕在直肠内塞复方角菜酸酯栓1颗，术后静注抗生素3 d，适当卧床，控制排便3 d。

1.3 辨证治疗 患者多见面色不华，头晕目眩，神疲肢倦，汗出气短，便干，自觉便意，临厕努挣乏力。舌淡苔白，脉虚。本组术后第2 d起给补中益气汤加减内服，益气润肠：黄芪30 g，党参30 g，白术12 g，炙草 6 g，当归 12 g，枳实 10 g，升麻 10 g，陈皮 10 g，1剂/d。如大便干燥，唇舌淡白，脉细，加麻仁30 g，熟地30 g，生白芍20 g，养血润燥；见四肢不温，喜热怕冷，大便艰涩，舌淡苔白，脉沉迟，加肉苁蓉30 g，肉桂5 g，锁阳15 g，温阳通便。连服7～10 d。

1.4 疗效判定标准 治愈：临床症状和体征完全消失，排粪造影直肠前膨出≤1.2 cm；显效：临床症状和体征基本消失，排粪造影直肠前膨出≤2.0 cm；好转：临床症状和体征好转，排粪造影前膨改善；无效：临床症状和体征及排粪造影无变化或加重。

2 结果

本组治愈20例（66.7%），显效5例（16.7%），好转3例（10.0%），无效2例（6.6%），总有效率93.4%。术后随访1～3年，无感染、直肠阴道瘘等并发症和后遗症。

3 讨论

直肠前突是因直肠下端前壁、直肠阴道膈以及直肠后壁薄弱，弹性减低，在排便压力的作用下向阴道方向膨出，使排便力线发生改变，实际是直肠前和阴道后壁疝[1]。

直肠指诊是诊断直肠前突的基础，可以发现直肠前壁空虚并突向阴道，尤其是在嘱患者用力排便或咳嗽动作时更加明显。排粪造影可以判断直肠前突的范围和大小，并作为直肠前突的确诊检查和手术指标。临床发现，有的患者直肠前突直径虽小于3 cm，但出口梗阻性便秘的症状表现却较为严重，可能与患者同时还有其他盆底功能异常相关。陈朝文[2]认为，排粪造影所见直肠前突的大小与临床症状无直接相关。因此，诊断直肠前突强调症状结合排粪造影检查，并需要排除其他盆底功能异常的情况及慢传输性的便秘。

直肠前突的手术指征应符合：指检扪及明显的直肠前壁薄弱区，突向阴道呈囊袋状膨出；需用手指插入阴道帮助排便；排粪造影显示直肠前突、前膨出直径≥2.8 cm；经3个月以上药物治疗无效而症状痛苦者。同时排除各种原因的结肠慢传输型便秘及肛门直肠周围肌肉功能异常引起的排便困难。

经肛门柱状缝合修补直肠前突的方式有较多优点，如操作比较容易，可同时处理其他合并存在的肛管直肠疾病，并发症后遗症少等，缺点是远期疗效不够肯定。采用纵形柱状缝合加两侧加固缝合修补，能完整封闭前突的膨出区，弥补了单一缝合的不足。结合消痔灵硬化注射，使直肠壁的固定性提高，减少排便等腹压增加时因直肠壁移动导致的复发，注射治疗在术中同时完成，简便安全。严格的肠道准备和术后必要的抗生素应用，对预防经肛门缝合修补术后感染等并发症同样有重要意义。

中医认为：直肠前突多因经产、便艰努挣、年老体衰等因素，致使直肠黏膜松弛肌肉薄弱，故临床多见中气不足，血虚肠燥，摄纳无权所所致的头晕目眩，神疲肢倦，汗出气短，肛门下坠，排便不畅之症。应用中药黄芪、党参、白术、炙草、当归、枳实、升麻、陈皮，以达到补中益气、升阳固摄之功。方中党参、白术、黄芪补中益气，枳实、升麻升阳固表，当归补血调营，陈皮健脾理气，甘草调和诸药。据以兼症，给养血润燥、温阳通便之剂内服。标本兼治，有助于肠道功能的恢复，促进疾病的痊愈，提高远期疗效。

[1]金定国.中西医结合肛肠病治疗学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2004：344-349.

[2]陈朝文.直肠前突的诊断和手术方法评价[J].中国临床医生杂志，2007，35（3）：16-18.

R657.1

A

1007-6948(2012)03-0283-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.022

浙江省奉化市中医院肛肠科（宁波 315500）

王敏峰，E-mail：wmf001@126.com.

（收稿：2011-12-20 修回：2012-03-26）

（责任编辑 司呈泉）