辛海威,方秀才

（中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院消化内科,北京 100730）

1 临床资料

1.1 症状与体征

患者,女性,76岁,因便秘3年、加重1年就诊。3年前无诱因出现干球状大便,1次/日,排便时有肛门直肠堵塞感,重度排便费力,排便不尽感。自行口服芦荟胶囊、乳果糖等药物治疗,服药后症状可以缓解,停药后便秘重现。近 1年症状加重,伴腹胀,无腹痛,服药无效。遂每日直肠内灌入温水500 ml辅助排便。查体: 一般情况可,心肺无异常。腹平软,未见胃肠型和胃肠蠕动波,无压痛,肝脾肋下未及,未及腹部包块,肠鸣音正常。肛诊未及直肠肿物,指套无染血,缩肛和力排功能正常。

1.2 实验室检查

粪便常规和潜血、血常规、红细胞沉降率、肝肾功能正常; 空腹血糖 5.9 mmol/L,餐后 2小时血糖 7.2 mmol/L,糖化血红蛋白 5.7%,甲状腺功能正常; 癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）、癌抗原19-9（carbohydrate antigen19-9,CA19-9）、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）、癌抗原125（carbohydrate antigen125,CA125）无异常。腹部超声未见异常; 结肠镜见乙状结肠直径3 mm小息肉,结肠黏膜活检病理为慢性炎症。全胃肠通过时间（gastrointestinal transit time,GITT）检测: 48 h标志物排出0%（参考值为＞90%）,55%位于直肠乙状结肠以上（参考值为＜30%）,45%位于直肠乙状结肠以下,提示患者结肠传输延缓。肛门直肠测压（anorectal manometry,ARM）:肛管最大静息压47.3 mmHg（正常值为110～180 mmHg；1mmHg＝0.133kPa）,最大缩榨压 181.1 mmHg（正常值为≥125 mmHg）,肛门直肠反射正常; 直肠最初感觉30 ml（正常值为10 ml）,便意感170 ml（正常值为80～150 ml）,最大耐受量 320 ml（正常值为 200～350 ml）。结果提示肛管最大静息压低,直肠感觉功能异常。诊断: 功能性便秘。

2 治疗经过及随诊

与患者分析、讨论引起便秘的原因以及目前肛门直肠的功能状态,告知患者如长期灌肠会进一步损伤肛门直肠功能,药物可以帮助恢复肠道功能,药物治疗的同时须培养便意、提肛训练,对恢复正常的排便生理十分重要。……