刘秀艳 陈玉文

沈阳药科大学工商管理学院，辽宁沈阳 110016

2011年4月，全国卫生工作会议发《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的通知，其指导思想是贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，坚持“标本兼治、重在治本”原则，按照“突出重点、集中治理”和“健全机制、持续改进”的工作思路，本文结合某医院抗菌药物临床应用情况处方抽样调查分析，针对抗菌药物临床应用存在的问题提出了改进建议，以期为其他医院临床合理应用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

于2009年6～11月、2010年 5～11月、2011年1～7月对某医院抗菌药物临床应用处方进行抽样调查和分析，抽查处方时间段采用抽签方法确定，采用Excel表对数据进行描述性分析。

2 结果

2.1 某医院2009年抗菌药物临床应用情况调查分析

2009年6～11月，抽查某医院全院12个业务科室平均处方数为128张，每张处方使用药物品种数为4.19种，抗菌药物应用比例为90.64%，注射剂比例为86.31%。某医院某周（3个开方日）泌尿外科、骨外科、肛肠骨伤科、普外科（一）、妇产科、脑外科、胸外科、耳鼻喉科、烧伤综合外科等12个科室，各个科室处方数、每张处方药物品种数、抗菌药物比例和注射剂比例差异较大，处方数量不等，其中，普外科（一）周均处方198张，每张处方药物品种数为6.92种，在12个科室处方数最多；骨外科（二）91.67张，每张处方药物品种数为3.02种，处方数在12个科室中较少，见图1。

某医院12个科室中，妇产科处方中抗菌药物应用高达98%，烧伤综合外科处方抗菌药物应用比例达95%，脑外科处方中抗菌药物应用比例只有67.45%。普外科（一）的注射剂使用比例高达97%，泌尿外科的注射剂使用比例高达91.58%，骨外科（一）、眼科和烧伤综合外科处方中注射剂使用比例为78%左右。见图2。

2.2 某医院2010年抗菌药物临床应用情况调查分析

对某医院2010年5～11月的处方进行抽样调查，针对病房、门诊西药房和门诊中药房的处方，进行抗菌药物应用情况分析，见表1～3。

从表1～3中可以看出，病房平均每张处方的药物品种数为5.44种，远远高出西药门诊的1.54种和中药门诊的1.23种，且病房抗菌药物的应用率也是门诊的近2倍。

表1 2010年5～11月某医院病房抗菌药物应用情况

表2 2010年5～11月某医院门诊（西药房）抗菌药物应用情况

表3 2010年5～11月某医院门诊（中药房）抗菌药物应用情况

对某医院2010年5～11月抽查的处方调查综合分析可知，抽查的平均处方数约109张，平均每张处方的药品品种数为2.74种，处方中抗菌药物使用率约占50.51%，抗菌药物合理应用的处方占64.60%。

2.3 某医院2011年抗菌药物临床应用情况调查分析

对某医院2011年1～7月的处方进行抽样调查，针对病房、门诊西药房和门诊中药房的处方进行抗菌药物应用情况分析，见表4～6。

从表4～6中可以看出，医院病房每张处方的药品品种数达4.93种，且抗菌药物应用合理的处方达73.40%。

通过综合分析可知，某医院2011年1～7月间平均每月抽查处方数177张，平均每张处方的用药品品种数为2.80种，处方抗菌药物使用率占57.52%，抗菌药物合理应用的处方占77.72%。

表4 2011年1～7月某医院病房抗菌药物应用情况

表5 2011年1～7月某医院门诊（西药房）抗菌药物应用情况

表6 2011年1～7月某医院门诊（中药房）抗菌药物应用情况

2.4 某医院2009～2011年抗菌药物临床应用情况比较分析

在2009～2011年某医院每张处方中药物品种数由平均4.19种下降到2.8种，抗菌药物在处方中的占比由90.64%下降到57.52%，抗菌药物合理应用的处方比例由64.60%上升到 77.72%，见表7。

表7 2009～2011年某医院抗菌药物应用情况比较

表8～11分别是某医院骨一科、脑外科、普外科和胸外科2009～2011年的抗菌药物的应用情况，总体来看，抗菌药物使用比例处于下降趋势。从4个业务科室来看，骨一科抗菌药物临床使用率下降明显，但是远高于WHO调查住院患者的抗菌药物应用比例小于30%，与我国卫生部要求甲级医院抗菌药物应用小于60%也不完全符合。

表8 2009～2011年某医院骨一科抗菌药物应用情况比较

表9 2009～2011年某医院脑外科抗菌药物应用情况比较

表10 2009～2011年某医院普外科抗菌药物应用情况比较

表11 2009～2011年某医院胸外科抗菌药物应用情况比较

3 讨论

3.1 抗菌药物合理应用概述

3.1.1 抗菌药物合理应用含义 抗菌药物合理应用（rational use of antimicrobials）是合理用药的重要组成部分，抗菌药物合理应用是根据英国抗菌药耐药性研究的多部门协调小组，向英国卫生部提交的《临床抗菌药物应用报告和建议》中提出的：综合考虑诊断或既有诊断，药物治疗的临床效果、效益、成本、安全，并可能导致耐药性的情况下，适当地应用抗菌药物以达到预防、治疗人类感染性疾病的目的；合理应用抗菌药物是指药物种类、药物适应证、给药途径、剂量、频率和疗程等都已经选择并决定[1]。

3.1.2 抗菌药物合理应用相关规定 世界卫生组织通过对14个国家47所医院进行的监测报告统计显示，住院患者中应用了抗菌药物的比例占30%[2]。对于医生来说，也常对鼻炎、支气管炎等大多由病毒感染引起的疾病错误应用抗菌药物进行治疗[3-4]。2004年10月，由卫生部牵头，联合国家中医药管理局中国人民解放军总后勤部共同制订并颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》，目的是为了有效提高细菌性感染的抗菌治疗水平，以保障患者的用药安全及降低细菌耐药性。《抗菌药物临床应用指导原则》分为4个部分：①抗菌药物临床应用的管理；②抗菌药物临床应用的基本原则；③各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；④各类抗菌药物的适应证和注意事项。2008年3月，卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，主要内容是进一步加强外科围术期的抗菌药物预防应用和氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制。2011年4月，卫生部办公厅 《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[5]，推进了抗菌药物的合理使用进程。

3.2 调查结果分析

3.2.1 药物用量不合理 药物用量不合理表现为用量不足和用量过大。由文中结果“2.1”可以看出，2009年某院抗菌药物的使用率达80%以上，部分科室注射剂使用比例达91.58%。药物使用剂量不适宜时常会导致药品不良反应的发生，尤其大剂量的用药不良反应较为明显，会给患者造成身心上不同程度的影响；而用量不足时则无法达到治疗需要的血药浓度，不利于疾病的痊愈，容易引发耐药性。

3.2.2 药物配伍不合理 药物配伍不合理是指一些不恰当的联合用药，主要表现为联合应用抗菌药物无指征或有配伍禁忌。抗菌药物按其作用性质分为4类：第Ⅰ类为繁殖期杀菌药，例如青霉素类和头孢菌素类；第Ⅱ类为静止期杀菌药，例如氨基糖苷类和多粘菌素类；第Ⅲ类为速效抑菌药，例如四环素类、大环内酯类和林可霉素类；第Ⅳ类为缓效抑菌药，例如磺胺类等。当今社会，随着新药品种的日益增多，联合用药现象比较普遍，药物相互作用更是频频发生。不合理的药物配伍不仅降低了药品的治疗价值，影响治疗效果，还对患者产生危害，甚至危及生命。

3.2.3 药物选择不合理 药物选择不合理主要指选药不当，不能严格掌握适应证，采用了不合理的给药方案和未能对证给药等，主要表现为在病毒感染时采用抗菌药治疗，无感染指证使用了抗菌药物。如上呼吸道感染常见的病原体是病毒，占70%～80%[6-7]，少数为细菌，而近年来不管是医院还是药店应用抗生素治疗上呼吸道感染已比较普遍，这种“预防用药”成为一种“习惯”；选用对病原体感染无效或疗效不强的药物[8]；局部应用应全身应用的广谱抗菌药物等。不恰当地选择药物，不但不利于疾病的治疗，反而容易引发药品不良反应和细菌的耐药性。

3.2.4 抗菌药物应用比例较高 由本调查可见，某医院连续3年抗菌药物在临床的应用中存在着使用率高、抗菌药物临床使用档次较高、品种相对比较集中、抗菌药物静脉注射率较高、预防性使用抗菌药物比例较高、临床使用抗菌药物不规范等现象。

3.3 分析与对策

3.3.1 针对抗菌药物应用比例高，建立健全抗菌药物使用规范标准 抗菌药物应用比例高，一是由于没有对抗菌药实行一定的行政干预，没有颁布相应的法律法规，也没有强制实施的行为规范；二是由于国家对医疗机构的经费投入长期不足或者不及时拨付，以药养医的局面很难扭转；三是由于抗菌药物的生产企业和流通企业无序竞争，形成不良的市场促销行为，而相关部门的监督不到位。要改变这种情况应做到以患者为中心、提供优质服务、减少负担为宗旨，制订合理的药品收入比例和抗菌药使用比例，并将其作为管理目标，采取配套的管理、监督措施，从根本上降低抗菌药物的使用率。

3.3.2针对药物用量不合理，出台抗菌药物临床合理应用指南充分发挥政府相关部门的监督作用和药事管理与治疗学委员会的管理作用，制订并出台“抗菌药物临床合理应用指南”，督促医院自身对临床抗菌药物合理应用进行调查，加强对抗菌药物使用的监督管理力度，定期对抗菌药物使用情况进行检查和评估，规范抗菌药物的使用。

3.3.3 针对药物配伍不合理，强化医务人员培训 药物配伍不合理是由于部分医生对药物知识掌握不够全面，对不断出现的各种抗菌药物特点、适应证和注意事项等缺乏必要认知，并且缺乏药物治疗学与药物动力学方面的相关知识，仅是凭经验用药所致。针对该种情况要对医务人员进行抗菌药物临床合理应用培训，督促医院自身对临床抗菌药物合理应用进行调查、分析、培训，提高业务水平。

3.3.4 针对药物选择不合理，强化监督管理 临床工作中存在医生对细菌耐药性过度担心或怕承担责任，盲目应用广谱、高效抗菌药的情况。针对该种情况应建立健全“三级检查诊治制度”、规定临床药师参加会诊制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度、药品不良反应报告制度等。根据抗菌药物特点、细菌耐药、临床疗效、不良反应和社会生活经济状况、药品价格等综合因素，可以将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行管理，详细规定每级药物的适应证，明确可以使用相应级别药物的医生权限，并严格监督医生的执行和使用情况，建立相应的奖惩制度。

[1]唐镜波.医疗质量与合理用药的现状及对策[J].药物流行病学杂志，2003，12（4）：169-175.

[2]孟兆坷，乔致芬，张筱.合理使用抗菌药物的临床分析[J].齐鲁药事，2005，24（9）：550-551.

[3]屈建.抗菌药的合理应用[Z].医院药学新进展学习班资料，2006，6：98.

[4]杨金霞，张红岩，张翠霞，等.228株医院内感染病原菌的分布与耐药分析[J].中国医药导刊，2011，13（4）：687-689

[5]中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[EB/OJ].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm.2011-04-19.

[6]翟乾勋.急性上呼吸道感染[J].社区医学杂志，2006，4（01X）：5-6.

[7]李文郎，唐恒锋，王文杰，等.神经外科ICU与普通神经外科医院感染病原菌及耐药性对比研究[J].中国医药导刊，2011，13（11）：1957-1958，1939.

[8]陆元珍，吴承香.我院抗菌药物应用情况与分析[J].淮海医药，2010，1（28）：62-63.