李维娜 刘光海

(泰山医学院附属医院妇产科，山东 泰安 271000)

1 临床资料

患者女，34岁，已婚，G1P1L1A0，顺产1子。患者于2011年5月23日停经59天，超声示“腹腔妊娠”1天收入院。患者平素月经规律，LMP：2011-03-25，20天前出现恶心、嗜睡等早孕反应，无腹痛、腹胀，无头晕、头痛，无阴道流血，无肛门坠胀感。多次于外院超声检查，均未示宫内妊娠囊，诊为“异位妊娠”。6天前于聊城市妇幼保健院就诊，以“异位妊娠”收入院，并予腹腔镜异位妊娠病灶清除术，术中具体情况不祥。术后无腹痛，少许阴道流血，仍有恶心早孕反应，昨日再次超声示“于脐上方脊柱左前方见3.1×1.9 cm妊娠囊，内见胎芽及心管搏动”，考虑“腹腔妊娠”转入我院行进一步诊治。

入院后完善相关辅助检查，妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，内见少许褐色分泌物，宫颈肥大，中度柱状上皮异位，触血，子宫前位，大小形态正常，质软，无压痛，活动好，双福建区未触及明显异常。超声检查示脐左上3 cm处腹腔内见孕囊回声，内径3.0 cm，内见胚芽及心管搏动。血HCG示：84447 mIU/ml，考虑“腹腔内妊娠”诊断明确，决定行腹腔镜下腹腔妊娠病灶清除术，将病情、治疗措施及手术的必要性、风险性向患者及家属讲明，患者及家属表示理解并要求手术治疗，签署手术知情同意书。

术中探查见：大网膜、肠管及肠系膜表面均未见异常，后腹膜表面光滑，于腹主动脉分叉处上方约4 cm处壁腹膜隆起，形成约3 cm×2 cm大小包块，包块左侧与肠系膜下动脉分支紧邻，上部与十二指肠悬韧带相接。术中行彩超示该部位即为妊娠囊部位。以双极电凝钳电凝、切开妊娠囊表面壁腹膜，电凝囊壁并切开，见清亮液体(羊水)流出，以吸引器吸出期内妊娠组织(其内可见绒毛及胚胎)。囊腔深约2 cm，可见大量血液自其内部流出，迅速置入数块(40块)明胶海绵及2块止血菱纱布填塞止血，约5 min后出血明显减少，继续观察约10 min见囊腔内无明显出血，以1/0可吸收线间断缝合壁腹膜，并向囊腔内注入50 mg甲氨蝶呤以降低持续性异位妊娠的发生率。术毕患者安返病房。

图1 超声所示孕囊，内可见胚胎及心管搏动

术后病理示：送检组织查见胎盘绒毛及滋养上皮细胞，符合妊娠。术后2天复查HCG示7284 mIU/ml，术后5天再次复查HCG示1870 mIU/ml，彩超示：子宫前位，大小形态正常，内膜厚6mm，宫颈及双附件未见明显异常。左上腹部腹膜后可见一实性稍低回声团，大小约8.0×3.3 cm，边界清晰，形态规则，内回声不均匀，CDFI示内部未见明显血流信号。其前上方偏右侧可见一稍高回声团，范围约7.3×3.9 cm，边界欠清晰，形态欠规则，内部回声不均匀，可见一血管穿过，血管内探及动脉样血流。腹腔内未见明显游离液性暗区。考虑低回声团系腔内出血所致，高回声团为填塞物。患者自诉腰痛，考虑为腔内渗血刺激后腹膜及填塞物压迫所致，给予抗生素预防感染，并予以观察。

术后9天再次复查HCG示498.63 mIU/ml，下降理想，彩超示低回声团大小10.1×4.1 cm，稍高回声团大小6.3×3.8 cm。术后14天HCG示134 mIU/ml，彩超示低回声团大小9.5×4.2 cm，稍高回声团5.1×3.5 cm。示血肿及明胶海绵吸收变小，患者自诉腰痛减轻，生命体征平稳，要求出院。

2 讨 论

目前国内外没有对其发生机制的明确阐述，胚胎是怎样移植到腹膜后一直是学者们关心的问题，至今多数学者认为有三种发生机制可能参与到这一过程中：一、医源性因素参与异位妊娠的发生过程。多例关于腹腔妊娠的报道指出，其发生可能是由于在胚胎移植(ET)的过程中发生子宫穿孔，加之胚胎较强的侵袭能力而移植到腹膜后；二、受精卵通过淋巴管转移至腹膜后[1]；三、胚胎由子宫腔自发转移至腹膜后。输卵管末端由阔韧带覆盖，并嵌入腹膜后间隙。如果末端与腹膜后间隙间形成瘘管，则宫腔与腹膜后直接相通，输卵管切除术可能成为发生这种关联的关键[2]。亦有国内文献报道提出其发病原因可能为输卵管妊娠流产或破裂后具有活性的绒毛组织穿破腹膜并在腹膜后种植，破坏侵蚀邻近的血管形成腹膜后血肿[3]。

腹膜后妊娠至今没有明确的指导方针来指导临床治疗。因其多邻近腹膜后脏器或大血管，极易导致致命性大出血，因此在治疗上应首先考虑降低出血的风险，并迅速降低血HCG水平。

①手术治疗 手术治疗为腹膜后妊娠主要的治疗手段。曾有文献报道一例疑为腹膜后妊娠，在病灶尚未定位前使用甲氨蝶呤(MTX)保守治疗，定位明确后为避免致命性出血立即采取手术治疗[4]。也有学者提出血β-HCG水平越高，MTX治疗失败率越高[5,6]。亦有文献报道指出MTX全身用药可作为手术治疗的辅助治疗，但手术治疗不可避免，一旦腹膜后妊娠诊断明确，尽快施行手术为目前最有效治疗措施[7]。就手术方式而言，腹腔镜手术远优于开腹手术[8]。随机调查研究显示，腹腔镜手术远比开腹手术明显缩短手术时间，减少术中出血，缩短住院时间及减少花费[9,10]。然而，腹膜后妊娠灶多邻近腹膜后脏器或大血管，增加了腹腔镜手术实施的难度。手术前的辅助治疗如甲氨蝶呤全身用药、选择性动脉栓塞等可用于防范来自胎盘床无法控制的大出血及避免滋养层细胞存活的可能性[11,12]。

②保守治疗(甲氨蝶呤全身用药) 有文献报道保守治疗早期腹腔妊娠成功的病例。因保守治疗耗费时间长并增加了大出血的风险，多作为术前辅助治疗。保守治疗失败的因素包括：β-HCG值大于5,000 mUI/mL；超声检查发现中度至大量腹水；可探及胎心搏动；β-HCG水平在48小时内升高达50%以上[11,12]。

3 结 语

腹膜后妊娠属于临床罕见的异位妊娠，对于临床证据怀疑为异位妊娠、腹腔镜检查子宫及双附件正常者，应仔细检查特殊部位如腹膜后等。多数文献报道为双侧输卵管切除术后体外受精胚胎移植后腹膜后妊娠，本例证实正常个体自然怀孕仍可发生腹膜后妊娠，目前手术治疗仍为最有效的治疗手段，对于其发病机制的探索及临床治疗原则的制定仍需要进一步的研究及更多临床病例的积累。

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