岳君秋，张杨鸽龄，叶志英，官 静

1.湖北省肿瘤医院病理科(湖北 武汉 430079)2.华中科技大学校医院外科(湖北 武汉 430074)3.武汉大学人民医院病理科(湖北 武汉 430060)

脂肪平滑肌瘤(lipoleiomyoma，LL)是一种少见的伴有异源性脂肪分化的平滑肌肿瘤，中年女性多见，好发于内脏尤其是肾、肺、胃肠和腹膜后等处。发生于子宫的脂肪平滑肌瘤罕见，发病年龄39～83岁,多为围绝经期妇女，其发病率约占所有子宫肌瘤的0.35%[1，2]至2.1%[3]不等。妇检和影像学检查易误诊为子宫平滑肌瘤，组织病理学检查可以明确诊断。本文对17例子宫脂肪平滑肌瘤的临床病理资料进行分析。

1 资料与方法

1.1材料收集湖北省肿瘤医院和武汉大学人民医院病理科2007年1月～2011年12月手术切除、并经病理确诊的子宫脂肪平滑肌瘤标本17例。

1.2方法新鲜标本经10%中性福尔马林固定过夜，常规脱水，石蜡包埋，4 μm切片，分别行HE染色和免疫组织化学染色。免疫组织化学采用PV6000试剂盒(Invitrogen公司)，EnVision二步法，DAB显色，检测平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)、结蛋白(desmin)、S-100蛋白、增殖细胞核抗原(Ki-67)、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、CD34、HMB45、间皮细胞(mesothelial cell，MC)和高分子量细胞角蛋白(CK5/6)(即用型一抗均来自Gene公司)等的表达情况。

1.3结果判定SMA、desmin标记平滑肌细胞、胞浆阳性；S-100蛋白标记脂肪细胞，阳性定位于核和胞浆；Ki-67阳性定位于胞核，增殖指数为阳性瘤细胞占所有瘤细胞的比例；ER和PR阳性定位于胞核；CD34、HMB45、MC、CK5/6等阳性表达均定位于胞浆。

2 结果

2.1临床资料患者年龄43～73岁，中位年龄55岁；未绝经8例，绝经9例；临床表现均为子宫增大，其中伴阴道不规则流血4例，阴道分泌物增多3例，月经量增多2例，无特殊改变8例；超声诊断11例为子宫平滑肌瘤，1例子宫平滑肌瘤脂肪变性；CT诊断1例为子宫脂肪平滑肌瘤；MRI诊断1例为脂肪平滑肌瘤(表1)。行肿瘤或子宫切除术后未行放疗及化疗，11例获得术后随访，时间5～40个月，中位时间15月，未出现复发和转移。

表1 17例子宫脂肪平滑肌瘤临床病理学资料

续表1

表1 17例子宫脂肪平滑肌瘤临床病理学资料

注：N表示未绝经；CINI为宫颈鳞状上皮内病变I级

2.2大体检查本组病例肿瘤均位于子宫肌壁间(图1)，单结节13例，直径4～13.2 cm，平均9 cm；多结节4例，直径0.5～9.0 cm，平均2.7 cm；直径大于5 cm者12例。大体呈圆形或椭圆形实性结节，边界清楚，有假包膜，切面呈灰白、淡黄相间，灰白色区有明显漩涡状、编织状表现，质地较韧；淡黄色区域呈油腻感，质地细腻较软(表1)。部分肿瘤切面呈不同程度的黏液变。

图1 位于子宫肌壁间的单发结节，界清有包膜，灰黄灰白色相间,细腻柔软-质中,油腻感。

2.3镜下表现肿瘤边界清楚，瘤组织主要由成熟的平滑肌细胞和脂肪细胞按不同比例构成。平滑肌细胞呈梭形，胞浆较丰富，核呈长椭圆形、纺锤样或杆状，典型者核两端钝圆如雪茄样，位于细胞中央，无明显核仁。脂肪细胞体积大，多为单泡脂肪细胞，呈巢片状分布，混杂于平滑肌组织中。两种细胞均未见明显异型性、核分裂及坏死。瘤组织中脂肪的含量差别很大，从仅有少量脂肪成分(图2A)到几乎完全由成熟脂肪细胞组成(图2B)。脂肪区域的血管为纤细薄壁血管，偶呈分支状，平滑肌细胞区域则以厚壁血管为主。

图2 显微镜下子宫脂肪平滑肌瘤由分化良好编织状排列的短小平滑肌束中混杂散在或巢片状的成熟脂肪细胞组成，脂肪细胞的比例从较少(A)到弥漫(B)不等(HE，100x)。

2.4免疫组化染色结果本组病例的免疫组织化学染色结果如下：SMA (图3A)和desmin(图3B)弥漫表达于平滑肌细胞；S-100蛋白脂肪细胞阳性表达(图3C)；在平滑肌和脂肪成分中，ER(图3D)和PR(图3E)表达率分别为40%～98%和5%～20%； Ki-67平均表达情况分别约0.25%和0.2%；CD34血管内皮细胞阳性，HMB45、MC、CK5/6均阴性。(图3A、B、C、D、E见封底图3)。

2.5伴发疾病本组有8例伴发其他疾病(表1)，包括子宫腺肌症、平滑肌瘤、卵巢浆液性乳头状囊腺瘤、宫颈息肉等。其中2例伴发宫颈低级别上皮内瘤变(CIN I)。但无1例伴发恶性肿瘤。

3 讨论

3.1子宫脂肪平滑肌瘤的临床表现子宫脂肪平滑肌瘤为一种罕见的伴异源性分化的平滑肌瘤，本组绝大多数病例发生于围绝经期妇女，与文献报道相符[4]。其临床表现类似于子宫平滑肌瘤。患者大多无症状，也可有不规则阴道流血、排液，或下腹胀痛等症状。体征上表现为子宫增大，无明显触痛。术中所见符合子宫良性肿瘤特征，无子宫外扩散或腹水。

3.2子宫脂肪平滑肌瘤的影像学检查B超表现为不均匀的实性高回声团块及结节，界限清楚，周边见半环绕的中等阻力动脉血流信号，可见低回声壳包绕肿块，提示为环绕脂肪组织的子宫肌层[5]。彩色多普勒血流显像示内部血流不丰富。因肿瘤组织中脂肪成分的占比不同，在超声下较难与子宫平滑肌瘤脂肪变性或脂肪瘤区别。CT扫描表现为不均匀的低密度影，肿块边界清楚，CT值在34～95HU，呈脂肪密度，介于气体与水之间，而正常子宫肌层为明显均匀强化；MRI 自旋回波(SE)序列表现为短T1，稍长T2信号，可以对含脂肪的肿瘤做出定性诊断，反转恢复自旋回波序列(IR)表现为T1WI低信号为主的混杂信号， T2WI呈低信号为主的混杂信号，增强扫描呈相对低信号改变，是现阶段最能明确诊断的辅助检查[6-8]。但是，当肿瘤成分以平滑肌细胞为主时，或三种成分混合存在，或发生显著囊性变时，则难以将其与上皮性肿瘤相鉴别。

3.3 子宫脂肪平滑肌瘤的组织病理学特征

3.3.1 大体表现 子宫脂肪平滑肌瘤多发生于宫体，罕见情况下可发生于宫颈[9,10]、卵巢、圆韧带、阔韧带和网膜等处。肌壁间多见，常为单个结节，偶见多结节，向周围呈膨胀性生长。可有假包膜，肿瘤色泽与质地因脂肪和平滑肌占比多少而不同，平滑肌成分为主者切面灰白色呈漩涡状或编织状，与子宫平滑肌瘤相似；脂肪成分为主者呈淡黄色或灰黄色，质地较软，有油腻感。部分肿瘤出现黏液变。

3.3.2 镜下表现 可见成熟的脂肪细胞和平滑肌细胞按不同比例混杂存在，可伴有不同程度的间质黏液变性或玻璃样变性。肿瘤边界清楚。平滑肌细胞形成短小的肌束，细胞核长椭圆形或杆状，两端钝圆，位于长梭形的细胞中央，胞浆较丰富。也可呈圆形上皮样细胞，胞质透明至颗粒状，微嗜酸。如果细胞核出现明显的异型性、核分裂和多核细胞，可能提示恶性。脂肪成分为分化好、体积大的脂肪细胞，多为单泡脂肪细胞，胞质呈薄层位于细胞周缘，包绕中央大脂滴，细胞核扁，被脂滴挤向边缘。大多数情况下，平滑肌细胞占主要比例，纯脂肪瘤极为罕见。本组病例脂肪细胞的含量从30%～95%不等。没有异型性，也未见脂肪母细胞。瘤组织的血管为薄壁血管，呈无规律分布，但也可在以平滑肌成分为主的区域见到少许厚壁偏心性血管，伴管壁明显的玻璃样变。

3.3.3 免疫组化染色表现 瘤组织中平滑肌细胞表达SMA、desmin，而脂肪细胞表达S-100蛋白，提示肿瘤由两类细胞组成；增殖标记物Ki-67在脂肪与平滑肌区域有低而相似的表达率，证实这些脂肪细胞并不是平滑肌细胞的脂肪变性，而是具有增殖能力的肿瘤细胞，这与Aung等的观点是一致的[2]。通常情况下，脂肪组织不表达ER和PR，而在本组病例中，我们观察到ER、PR在脂肪区域呈阳性表达，其表达率较平滑肌区域显著降低。提示子宫脂肪平滑肌瘤组织中的脂肪成分为一种与女性生殖系统相关的特殊分化脂肪，可能受内分泌激素的调节。

3.3.4 伴发疾病 大宗研究发现，18.8%的子宫脂肪平滑肌瘤患者可伴发来自子宫、宫颈或卵巢的恶性肿瘤[2,3]。本组病例仅有2例存在宫颈低级别上皮内瘤变，没有伴发恶性肿瘤者，但仍然提示在进行临床检查、大体观察和取材时，需仔细观察邻近部位有无异常之处，不能忽略其它恶性病变共存的可能性。

3.4子宫脂肪平滑肌瘤的鉴别诊断子宫脂肪平滑肌瘤临床表现无特异性，在组织病理学上，为分化成熟的平滑肌组织与脂肪组织呈不同比例构成。与其相似的含有脂肪组织和梭形细胞的子宫肿瘤包括平滑肌瘤伴脂肪变性、梭形细胞脂肪瘤、腺脂肪平滑肌瘤、纤维脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤、不典型脂肪瘤和高分化脂肪肉瘤等，需掌握各病变的鉴别诊断要点以明确诊断。

如果镜下未见脂肪成分，则为常见的子宫平滑肌瘤。少见情况下，平滑肌细胞胞浆内可见多少不等的脂滴，提示为子宫平滑肌瘤伴脂肪变性。脂肪染色有助于证实脂滴性质，免疫组化显示内含脂滴的瘤细胞表达肌源性标记如SMA和Desmin，而不表达S-100蛋白。在极为少见的病例中，肿瘤成分完全为分化成熟的脂肪细胞，可有菲薄包膜，提示为子宫脂肪瘤。当脂肪平滑肌瘤组织中发现平滑肌中含有腺管状结构，其管壁内衬上皮性细胞，称之为腺脂肪平滑肌瘤[6]。另外，在子宫纤维脂肪瘤中，纤维组织成分有时与形态不典型或伴玻璃样变的平滑肌组织难以区别，应用免疫组织化学相关标记物有助于鉴别。

某些病例中，需要与子宫血管平滑肌脂肪瘤进行鉴别。脂肪平滑肌瘤中的血管为薄壁血管，平滑肌束与脂肪组织的分布无规律，瘤细胞均无明显异型性、坏死及核分裂像，增殖活性低。而血管平滑肌脂肪瘤中的血管为具有特征性的中等大小厚壁血管，部分管腔狭窄呈偏心状。平滑肌细胞围绕血管呈放射状排列，邻近血管的瘤细胞呈上皮样，而远离血管的瘤细胞呈梭形改变。可有较显著的核多形性，并可出现核分裂像。免疫组织化学显示脂肪平滑肌瘤中平滑肌细胞SMA阳性而HMB-45阴性；而血管平滑肌脂肪瘤的平滑肌细胞两者均为阳性表达。

罕见情况下，脂肪平滑肌瘤可恶变为平滑肌肉瘤[11]或者脂肪肉瘤[12]。由于脂肪平滑肌瘤的良性本质，缺乏细胞多形性、核分裂活性、坏死灶、脂肪母细胞以及浸润性边界。但在极少病例中，可出现不典型的平滑肌细胞[13]和脂肪母细胞[14]。因此，全面考虑以上病理学特征，并借助免疫组织化学和细胞遗传学检测，才能准确判断疑难病变的良恶性本质。

3.5子宫脂肪平滑肌瘤的组织发生和细胞遗传学正常子宫无脂肪组织，脂肪平滑肌瘤中的脂肪组织来源尚无定论，包括平滑肌瘤细胞的直接化生[13]以及不成熟的血管周围多潜能间质细胞化生而来[5]等观点。本病多发生于绝经前后以及卵巢早衰的妇女，提示可能与雌激素水平过低有关。绝经期后脂质代谢的改变可能促进了子宫脂肪平滑肌瘤的发展[16]。

一组针对17例子宫脂肪平滑肌瘤的研究发现，有6例出现类似血管平滑肌脂肪瘤病变中的血管增生。并且这些病例的HMB45呈阳性表达。提示子宫脂肪平滑肌瘤和血管平滑肌脂肪瘤可能均为具有血管周细胞上皮细胞起源的肿瘤[2]。肾血管平滑肌脂肪瘤存在TSC2基因位点的杂合性缺失(LOH)，子宫脂肪平滑肌瘤是否存在TSC2基因位点的LOH值得进一步研究。

3.6治疗及预后根据患者的年龄、肿瘤的部位及对生育的要求，分别施行子宫全切、次全切或肿瘤剔除术。不需要追加术后的放化疗。无症状者可以观察为主。预后良好。

综上所述，子宫脂肪平滑肌瘤是一种少见的良性肿瘤，大多发生于围绝经期女性，临床易误诊为平滑肌瘤，病理检查可获得准确诊断。手术切除是目前最有效的治疗方法。预后良好。

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