石 磊

湖北民族学院附属民大医院肾病内科(湖北 恩施 445000)

急性肾损伤(acute kidney injury AKI)是常见急腹症，属于一组原发或继发性肾功能受损，近年来国际肾脏病和急救医学界趋向以AKI取代传统常用的急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)[1],因此AKI也是急性肾功能不全(acute re-nal insufficiency,ARI或acute kidney dysfunction,AKD)和ARF的替代和扩展[2]。有学者认为，在AKI患者中约28%～30%为药物所致[3]。本院自2008年1月～2010年5月收治AKI患者中属药物所致26例，现对临床药物引起AKI的病因及防治措施进行分析，旨在探讨临床药物引起急性肾损伤的病因和有效的防治手段。

1 资料与方法

1.1病例选择本组26例药物致AKI患者，男19例，女7例；年龄48～79岁，平均65.74岁；患者均出现少尿、无尿、浮肿、恶心、呕吐和食欲不振等症状。入院前均无肾脏病史，入院后尿量<0.5 ml/kg·h-1持续6 h以上，经化验，尿常规中均有蛋白尿(+～++)，血肌酐(Cr) (423.5±169.2)μmol/L，较基础值升高150%以上；血K+(6.12±0.93)mmol/L，血Na+(126.1±4.8)mmol/L，血尿素氮(10.15±3.6)mmol/L。13例有红细胞，3例有肉眼血尿。按急性肾损伤诊断与分类标准[3]，危险9例、肾损伤14例、肾衰竭5例。

1.2治疗方法在确诊为使用药物致AKI后，立即停用原使用药物，在对原发病给予对症治疗的同时，常规使用20%甘露醇125～250 mL，30 min内快速静脉滴注，2～4次/d(因甘露醇致AKI者改用甘油果糖)，给予速尿、多巴胺、立其丁三联利尿合剂治疗，并控制高钠、高钾液体输入，纠正水、电解质紊乱。6例进行血液净化治疗。

1.3监测指标记录每天出入水量，监测尿色、尿常规、血肌酐、尿素氮、血钾、钠、氯。所有病例入院后均做肾B超检查。

2 结果

2.1引起AKI药物使用情况脱水剂9例(34.62%)；不同类型氨基糖甙类抗生素共9例(34.62%)；多肽类6例(23.08%)；抗结核药3例(11.54%)；不同类型喹诺酮类抗生素3例(11.54%)；β-内酰胺类3例(11.54%)。 26例药物致AKI患者占我院同期收治AKI患者的25.24%(26/103)，其中19例为其它医院使用药物致AKI后转入我院患者；26例患者中，中老年23例，多为静脉给药，且用药量较大。所致AKI药物共11种，其中甘露醇居首位，其次是万古霉素、丁胺卡那霉素等，7例为由抗感染药物合并用药导致。见表1。

表1 26例药物致AKI患者用药情况统计

注：表中丁胺卡那霉素中有3例为与万古霉素合用，诺氟沙星中有1例为与头孢菌素类合用。

2.2治疗和转归26例药物致AKI患者经对症治疗，18例于3～7 d后尿量逐渐增多，进入多尿期，尿量3000～4400 mL/d，血尿、蛋白尿消失，血尿素氮、肌酐也恢复正常；6例血液透析治疗5 d后进入多尿期，3600 mL/d，肾功能恢复正常；1例死于非肾衰竭(脑疝和肺部感染)；1例自动出院，预后不详。

3 讨论

3.1易患因素肾脏除承担机体代谢终产物的排泄外，人体服用的各种药物也大部分以原型或代谢产物的形式由肾脏排泄，药物在排泄过程中与肾组织充分接触极易对其造成毒性损害。一是肾脏血液丰富，每分钟流经肾脏的血液约为1200 mL，药物可随血液大量、快速地流经肾脏，肾组织易直接受到损害；二是肾小球内皮细胞面积大，肾脏毛细血管极为丰富，药物参与形成的抗原—抗体复合物易于在肾小球沉积，造成过敏性肾损害；三是药物由肾小球滤过后，经肾小管对水、钠的重吸收，使药液浓缩，加之肾小管对药物的分泌使近端小管上皮细胞内的药物浓度大大高于血浆，造成药物对小管的直接毒害作用；四是髓质的逆流倍增机制；五是肾小管的酸化作用[4]。其次从药物分析，药物性肾损害常见的有急性肾功能衰竭、肾小球损伤、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎与肾乳头坏死、血尿、尿潴留等。引起肾损害的药物非常多，有文献报道，引起肾损害的常见药物包括抗生素、非甾体抗炎药、抗肿瘤药物、环孢菌素A、利尿剂、脱水剂、生物制剂、维生素类、造影剂、金属制剂等10多类近180多种药物，其中，临床上致AKI最多的药物是甘露醇、庆大霉素、先锋霉素。甘露醇为己六醇，是一种渗透性利尿剂，能迅速提高血浆渗透压，使肾小管保持足够的水分以维持高渗透压，导致水和电解质经肾脏排出体外，产生脱水和利尿作用，是临床最常用的强效降低颅内压的药物，甘露醇易被肾小球滤过，但它在体内不被分解，几乎不被肾小管吸收，主要经肾脏排泄，大量应用甘露醇会产生类似“无血流肾”现象，当注射剂量达1200 g就可能使病人肾脏产生高渗压差，使肾血管收缩继发肾小球滤过下降，对肾小球上皮细胞直接损害使肾皮质淤血，肾小管管腔变小，上皮细胞偏移，细胞肿胀及空泡变性，引起肾损害[5]。抗感染药物致AKI的主要原因多与用药方法有关，主要是缺乏明确用药指征，用药时间过长或剂量过大，在脱水情况下用药，与具有肾损害的药物联合用药等；随着新药及耐药菌的出现，抗感染药物种类增多也是一个重要因素，导致AKI的氨基糖苷类药物，过去主要是庆大霉素，本调查中已转变为丁胺卡那霉素。再其次是个体差异，儿童、成年人、肾功能减退或原有肾脏疾病者，因药物排泄较慢，肾脏对肾毒性药物敏感性增高，更易发生药物性肾损害。

3.2诊断血肌酐和尿量是诊断AKI主要指标，也是目前AKI分期的依据，本研究中也是以此为标准。当然，由于血肌酐并非敏感的检测指标，尿量也较容易受容量因素等影响，同时尿量与肌酐对肾脏损伤及衰竭严重程度的评估标准是不一致的，因此我们也感到以血肌酐和尿量来诊断药物致AKI在准确度存在一定不足。有报道[6]称一些如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子1、白介素类、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、肝素结合蛋白和钠氢交换体同种型等预兆性生物学标志物，能早期预测AKI，这些指标较血肌酐具有更好的敏感性和特异性，在一定程度上反映AKI的特殊病因，并能够预测疾病预后，指导临床医生及时的采取干预措施，减少并发症和死亡率，但这些生物学标志物还有待于临床试验加以验证。

3.3预防多数AKI是在原发病的基础上继发的，临床表现复杂，且没有特异性，衰竭极易忽视，因此预防是关键。根据王庆伟等对227例药物致肾衰竭病例中文文献分析目前预防药物致AKI的主要措施有三点：一是合理用药，要严格把握用药指征，用药前注意患者有无低血压或脱水，是否存在肾功能不全，要避免长时间、反复用药，避免与有肾毒性的药物联合应用，使用甘露醇时，应提倡小剂量、间歇、短期应用的原则，滴速不宜太快，以10 mL/min为宜，用量控制在200 g/d以内，且在使用时间4～5 d后要减量，必要时，可将甘露醇与速尿、氟美松交替应用；二是重视高危人群，对老年人、糖尿病、原有慢性肾脏病的患者尽可能避免应用有肾毒性的抗感染药物，对有高血压、糖尿病、肾脏病患者要慎用甘露醇；三是加强监测，用药期间应定期尿检并监测肾功能，记录出入量，测尿溶菌酶、NAG、血Bun、尿微量蛋白及Cr的浓度应用甘露醇时还要监测血K+、Na+和Bun。当Cr超过177 μmol/L或进行性升高至原测定值的1.5～2倍以上时，应立即停药观察。有研究报告，有拮抗NF-κB活化、氧化应激作用的还原型谷胱甘肽在一定程度上有助于预防AKI,这也有待于进一步探索。

3.4治疗大多数药物致AKI具有可逆性，在治疗中首先应停用相关药物或可疑药物，避免再次应用同类药物。当难以明确致病药物时，可根据治疗需要尽量减少用药种类，并结合药物的药理特点、患者的临床表现进行综合分析，观察其停药后的反应。另外，可加强支持治疗，包括营养支持、纠正酸中毒和水电解质平衡紊乱，必要时予透析治疗，有报道[7，8]称血液透析6～12 h，可清除体内50%～70%致害毒素。因此，在正确内科综合治疗的基础上，及早采用血液透析治疗是加快肾功能恢复、改善症状并减少并发症发生的有力措施。

[1] Mehat R L,Kellum J A,Shah S V,et al.Acute Kidney Injury Network:report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury[J].Crit Care,2007,11:R31.

[2] 急性肾损伤专家共识小组.急性肾损伤诊断与分类专家共识[J].中华肾脏病杂志,2006,22(11):661-663.

[3] 黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社，2008：1095.

[4] 余学清,王深明.肾内科疾病临床诊断与治疗方案[M].北京:科技文献出版社,2011：16.

[5] 热衣汗古丽·尤力达西,阿迪拉·阿不力孜.甘露醇致急性肾损伤30例临床分析[J].中国社区医师(医学专业),2010,12(15):51.

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[7] 王海燕.急性肾损伤临床研究的思考与建议[J].中华肾病杂志,2006,22(11):649-651.

[8] 邓尚华，罗丹.成功救治重度百草枯中毒1例[J].湖北民族学院学报(医学版),2011,28(1):56.