刘新秋 武长军 张永生

作者单位：453000 河南省新乡市第四人民医院

通讯作者：刘新秋

【摘要】 目的 观察肾动脉成形术治疗肾血管性高血压的疗效。方法 选择2006年11月～2010年1月于本院住院的肾血管性高血压患者21例，其中单侧肾动脉狭窄17例，肾动脉单侧完全闭塞1例，双侧肾动脉狭窄3例。均实施肾动脉血管造影术。对病变血管行肾动脉成形术（PTRA），单纯应用球囊扩张术6例，球囊扩张术+支架植入术11例，直接支架植入术3例。结果 本组21例，1例肾动脉闭塞者手术失败，肾动脉成形术技术成功率95.2%。治愈2例（2/20）10%，好转15例（15/20）75%，无效3例（3/20）15%。本组病例均未发生手术并发症。结论 肾动脉成形术治疗肾血管性高血压安全有效。

【关键词】 肾动脉狭窄； 肾血管性高血压； 血管成形术

肾血管性高血压常由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良及大动脉炎导致的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄而引起，前者主要见于老年人，后两者主要见于青年人。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）是常见的肾血管疾病，占肾动脉狭窄（RAS）病例的90%，呈进展性，且好发于合并糖尿病、高血脂症、冠心病或高血压的老年人，病变常位于肾动脉主干近端1/3处，严重者出现肾内动脉阶段弥漫的动脉硬化^［1］。肾动脉狭窄或闭塞导致肾缺血，刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，外周血管收缩，水钠潴留而引发高血压。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年11月～2010年1月于笔者所在医院住院的高血压患者21例，其中男15例，女6例，发病年龄38～65岁，全部病例符合肾动脉狭窄诊断标准。21例患者中，肾动脉单侧完全闭塞1例，合并糖尿病5例，合并高血脂10例，合并冠心病6例；单侧肾动脉狭窄17例，肾动脉单侧完全闭塞1例，双侧肾动脉狭窄3例。实施肾动脉血管造影术21例。

1.2 诊断标准

1.2.1 临床表现 （1）30岁以下，50岁以上新发现的高血压；（2）高血压进展迅速，舒张压升高明显（常超过110～120 mm Hg），可呈恶性高血压表现；（3）腹部或腰部可闻及血管高调、粗糙收缩期或双期杂音；（4）药物控制高血压效果不明显。

1.2.2 非侵入性检查 （1）肾素测定：检测外周血血浆肾素活性（PRA）增高，卡托普利试验阳性（服卡托普利25～50 mg，1 h后测定外周PRA较服药前明显增高），诊断准确性<50%^［2］。（2）超声检查：彩色多普勒超声观察肾动脉主干及肾内血流变化，提供肾动脉狭窄诊断间接信息。（3）磁共振显像或螺旋CT血管照影，观察肾动脉及肾实质影像，提供肾动脉狭窄均具有敏感性及特异性（血清肌酐>221 μmol/L的患者禁行螺旋CT血管照影）。（4）放射性核素检查：核素肾显像无显著意义，应行卡托普利试验（服卡托普利25～50 mg，服药后较服药前肾动脉狭窄侧肾脏对核素摄入减少，排泄延迟，提供肾动脉狭窄诊断间接信息）。

1.2.3 侵入性检查 选择性肾动脉血管造影术能准确了解肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环情况，是明确诊断的“金标准”。肾功能不全者应选用非离子化造影剂，以免加重肾损害。

1.3 治疗方法 根据病情和条件选择PTRA及支架植入术，常用于ARAS合并顽固性高血压、充血性心衰或缺血性肾病，尤其对急性或恶性高血压者更为有效，考虑到残余狭窄率和再狭窄率可达10～15%，故实施血管成形术的同时植入肾动脉支架以提高有效性^［3］。

1.3.1 常规选用经股动脉或肱动脉入路，对于严重动脉硬化、腹主动脉及髂动脉扭曲或肾动脉开口明显向上者，可选用经肘动脉途径。（1）直接球囊成形法：造影导管在导丝引导下通过狭窄段，更换适宜的球囊导管至病患处，充盈球囊4～10ATM维持30～60秒，视情况可充盈3～5次，使狭窄切迹明显减小或消失，更换造影导管造影及测压。（2）同轴导管法：对于肾动脉起始段严重狭窄较为适用。在导丝引导下送指引导管至肾动脉起始部后送导丝至远端，沿导丝送入球囊至病变处进行扩张。（3）支架植入术:选择自膨式或球囊扩张式支架，沿导丝将支架送至病患处释放支架，支架直径可根据运载球囊大小进行调整，支架长度以恰好覆盖病患处为宜，支架直径应大于病患处血管直径10%～15%，以利嵌入血管壁，减少内膜过度增生。

1.3.2 术后治疗 （1）术后即送入监护病房，行24 h动脉血压监测，严密观察血压变化。（2）停肝素后改口服抗凝药，常用噻氯匹定0.25 g，1次/d，连服8周；阿司匹林0.3 g，1次/d，至少6个月以上。（3）定期复查血压，肾功能变化；定期复查肾动脉通畅情况，可采用彩色Doppler超声，CTA复查肾动脉，必要时行肾动脉造影检查。

2 结果

本组病例中1例肾动脉闭塞者手术失败，系导丝无法通过闭塞段，回顾病例，该患者病史长，彩超提示该侧肾脏已缩小。技术成功率95.2%。

根据1990年美国心血管介入放射学会标准，依据血压及肾功能变化，将肾动脉成形术疗效分为：（1）治愈：即停用降压药，舒张压低于12 kPa。（2）好转：不增加降压药量，舒张压低于12 kPa；舒张压高于12kPa低于14.7kPa，但与术前比较降低至少2.0kPa，用方案同前或减量。（3）无效：除上述情况外的其他病例。肾功能改善的标准是血浆肌酐降低至正常或与术前比较降低20%。依据上述标准，本组成功实施PTRA 20例，治愈2例（2/20）10%，好转15例（15/20）75%，无效3例（3/20）15%。本组病例未发生手术并发症。

3 讨论

ARAS是全身动脉粥样硬化常见的表现，常与高血压和肾功能不全有关，自1978年全球首例PTRA以来，现已成为治疗肾动脉狭窄所致高血压的首选方法。PTRA的适应证虽然还存在争议，但其纠正肾动脉血流动力学异常的目的是毋庸置疑的。当存在单侧血流量不均衡的RAS或单/双侧肾动脉管径狭窄≥60%、肾动脉狭窄压力阶差>30 mm Hg，且肾功能正常或轻度损害时，建议实行血管造影和血管成形术。禁忌证：进展性肾功能衰竭、糖尿病肾病、严重蛋白尿及皮质血流减少、严重肾动脉狭窄或闭塞、肾动脉狭窄合并主动脉病变、肾动脉段以下分支狭窄者原则上不实行肾动脉血管成形术。

肾动脉狭窄确诊后，应根据患者病情考虑血管成形术，在进行PTRA的过程中应注意以下几点：（1）导管选择肾动脉插管造影证实后，向肾动脉内注入肝素5000 U，硝酸甘油200 μg，以防止血栓形成和肾动脉痉挛。（2）球囊直径的选择，以狭窄段的远端和近端动脉直径为参考，一般单纯球囊扩张选择直径略大于1 mm的球囊，确定放置支架前做预扩张时则选择直径略小于1 mm的球囊。（3）动脉粥样硬化性狭窄，单侧非开口性病变，病变段小于3 cm，适用于应用单纯球囊扩张。（4）开口部的狭窄，肾动脉支架近端应进入主动脉腔内1～2 mm，不应过长。不进入主动脉腔内易发生再狭窄，而进入过长，可能会引起血栓形成等并发症。（5）术后应24 h动脉血压监护，若血压降低迅速，低于正常时应给予扩容治疗；若血压下降难于控制甚至休克时，要及时检查排除肾动脉破裂出血可能；若血压不降反而升高时，要及时给以短效降压药，有部分患者肾动脉狭窄解除后出现短时间血压升高现象，原因不明^［4］。

肾动脉成形术目前已经成为肾血管再通的首选疗法，通过重建肾动脉血流可使大部分RAS患者血压得到改善。本研究表明，PTRA术后治愈+好转率达85%，血压控制状况较术前明显改善。但仅通过PTRA使血压达到理想水平的患者仅在30%以内^［5］，本组患者术后使血压达到理想水平（即治愈）者仅为10%，与杨敏等^［6］研究报道一致。大多数患者仍需要继续应用抗高血压药物。不宜实施上述治疗或上述治疗失败的肾血管性高血压患者，则只能靠药物治疗控制高血压，但药物治疗不能改变肾动脉狭窄导致的患肾缺血。

总之，PTRA为肾血管性高血压的治疗开辟了新的途径，本组研究表明，该方法安全、有效，值得在有条件的医院推广。

参 考 文 献

［1］ 顾勇.充分认识和重视动脉粥样硬化性肾动脉狭窄.中华肾脏病学杂志,2006,22:317-318.

［2］ Garovic VD,Textor SC.Renovascular hypertension and ischemic nephropathy.Circulation,2005,112：1362-1374.

［3］ 高翔，梅长林.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊断及治疗争论.中华肾脏病学杂志，2008，10:769-772.

［4］ 徐克，邹英华，欧阳墉.管腔内支架治疗学.北京：北京科学出版社，2004：282-286.

［5］ 蒋雄京.经皮肾动脉支架术治疗肾血管性高血压的临床结果.中国循环杂志，2006，21（2）：89-92.

［6］ 杨敏，宋莉，王健，等.肾动脉狭窄支架术围手术期降压药物的应用.介入放射性杂志，2007,16（7）：461-463.

（收稿日期：2011-06-09）

（本文编辑：陈丹云）